Wirus Zapalenia Wątroby typu A – WZW A – HAV

Wirus HAV został wyizolowany i zidentyfikowany w 1973 roku, natomiast nazwy „hepatitis A” użyto po raz pierwszy już w 1942 roku. HAV został zakwalifikowany jako Hepatovirus do rodziny Picornaviridae. Jest to wirus sferyczny, o średnicy 27-28 nm, pozbawiony otoczki, zawierający jednoniciowy RNA i cztery polipeptydy VP1-VP4.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) jest szeroko rozpowszechnione na świecie. Rocznie notuje się od 1,2 do 1,4 miliona przypadków, ale przypuszcza się, że występuje 3-10 razy częściej. Szacuje się, że WZW A stanowi ponad 50% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby. W krajach, w których występują złe warunki sanitarne choroba rozwija się endemicznie, a w szczególności w zbiorowiskach dzieci: żłobkach, przedszkolach, szkołach, domach dziecka, środowisku domowym. Bardzo wysoką endemiczność notuje się w krajach Afryki, Azji Południowo-Wschodniej, Ameryki Południowej. Największa na świecie epidemia wystąpiła w 1988 roku w Szanghaju. Zachorowało wówczas ponad 300 000 osób, zmarło natomiast 47 z powodu ostrej niewydolności wątroby.

Łatwość z jaką zakażenia HAV szerzą się w środowisku wynika z oporności wirusa na wiele czynników zewnętrznych np.: na kwas octowy, fosforowy, związki fenolu i alkohole.

W temperaturze od -20 st.C do +4 st.C HAV zachowuje stabilność przez wiele lat. Jest niewrażliwy na chloroform i 20% eter. Wysuszony w temperaturze pokojowej lub znajdujący się w wodzie, owocach morza i ściekach jest zdolny wywołać zakażenie przez wiele tygodni. W procesie pasteryzacji mleka w temperaturze 60-63 st.C ulega inaktywacji dopiero po dziesięciu godzinach. Nie ulega całkowitej inaktywacji w procesie technologicznym wytwarzania czynnika VIII, nawet przy ogrzewaniu w temperaturze 60 st.C przez dziesięć godzin. HAV jest wrażliwy na działanie formaliny oraz kwasu solnego. Ginie natomiast w autoklawie w temperaturze 121 st.C po 30 minutach oraz pod wpływem gotowania przez pięć minut i promieniowania UV.

Człowiek jest jedynym rezerwuarem HAV i źródłem zakażenia. Zarażają się nim głównie małe dzieci, które chorują subklinicznie. Opisywane były różne warianty genotypowe. Od ludzi chorych na WZW A wyizolowano genotypy I, II, III i VII. Pozostałe genotypy są patogenne dla małp i nie mają wpływu na sytuację epidemiologiczną WZW A.

Do zakażenia HAV, aż w 90% dochodzi drogą pokarmową – tzw. droga „fekalno-oralna”, zwykle przez spożycie skażonej wirusem żywności lub wody. Kąpiel w wodzie zanieczyszczonej HAV również grozi zakażeniem. Rzadziej można zarazić się przez bezpośredni kontakt z osobą zakażoną. W przebiegu WZW A występuje krótki okres wiremii (7-10 dni), dlatego HAV można zarazić się parenteralnie przez igły do akupunktury, tatuażu oraz podczas przetaczania osocza lub czynnika VIII. Są to przypadki sporadyczne. Potwierdzono też możliwość zakażenia HAV drogą płciową, głównie u mężczyzn o orientacji homoseksualnej. Okres wylęgania WZW A wynosi 15-50 dni, średnio 28-30 dni. Osoba zakażona jest zakaźna dla otoczenia na 14-21dni przed do około siedmiu dni po wystąpieniu objawów klinicznych. Zmieniły się poglądy na patogenezę WZW A. Obecnie uważa się, że do uszkodzenia hepatocytów dochodzi w wyniku reakcji immunologicznej, a nie bezpośredniego efektu cytopatycznego. Podnosi się zwłaszcza rolę odporności komórkowej. Przypuszcza się, że za uszkodzenie komórek wątroby odpowiedzialne są limfocyty T cytotoksyczne. Najwyższa cytotoksyczność występuje w 2-3 tygodniu choroby. Odpowiedź komórkowa ma istotne znaczenie w diagnostyce WZW A. Komórką docelową HAV jest hepatocyt. Po replikacji część nowopowstałych wirusów jest uwalniana do kanalików żółciowych, następnie z żółcią do jelit i wydalana z kałem, a część zakaża sąsiednie hepatocyty. Maksymalną ilość HAV stwierdzono około 20-25 dnia od momentu zakażenia.

Przebieg zakażenia

Symptomatologia zakażeń HAV zależy od wieku pacjenta. U dzieci poniżej szóstego roku życia występują najczęściej zakażenia bezobjawowe lub skąpo objawowe. U dzieci starszych oraz u osób dorosłych w 70-80% choroba ma przebieg objawowy. W okresie inkubacji mogą pojawiać się objawy dyspeptyczne, rzadziej rzekomo grypowe lub rzekomo reumatyczne (tab. 1).

Pojawienie się ciemnego zabarwienia moczu i żółtaczki nasuwa podejrzenie wirusowego zapalenia wątroby. W badaniu przedmiotowym poza żółtaczką stwierdza się powiększenie wątroby (około 80%), rzadziej śledziony (15-20%). U niektórych dzieci obserwuje się nieżyt górnych dróg oddechowych z niewielkim powiększeniem węzłów chłonnych.

Objawy kliniczne wirusowego zapalenia wątroby typu A :

• nudności i wymioty
• bóle brzucha
• obniżenie łaknienia
• biegunka
• gorączka
• osłabienie
• ból gardła
• bóle stawów
• ciemny mocz
• odbarwiony stolec
• żółtaczka
• świąd skóry

Pojawieniu się żółtaczki towarzyszy poprawa stanu ogólnego i ustąpienie gorączki. W ostrym okresie choroby stwierdza się wzrost stężenia bilirubiny oraz aktywności aminotransferaz – z wyraźną przewagą AlAt, często bardzo wysoki. Narastanie aktywności AlAt obserwuje się już na 2 do 14 dni przed wystąpieniem żółtaczki. Wśród dzieci hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie aktywność AlAt wahała się od 120 do 6240 IU/L, średnio 1000-2000 IU/L, a stężenie bilirubiny od 23 do 357 umol/L. W badaniu morfologicznym krwi obwodowej stwierdza się prawidłową lub nieznacznie obniżoną liczbę krwinek białych. Pojawiają się też limfocyty atypowe – nawet do 20%. Czas trwania WZW A zależy od wieku chorego. U dzieci jest z reguły krótszy. U około 80% pacjentów aktywność aminotransferaz normalizuje się po kilku tygodniach do trzech miesięcy. U 10-15% chorych trwa do sześciu miesięcy, a bywa, że powrót do zdrowia może trwać do 12 miesięcy. Stan przewlekłego nosicielstwa HAV nie jest znany.

Rozpoznanie

Wywiad epidemiologiczny ma nadal duże znaczenie. W materiale własnym wśród 533 dzieci kontakt z HAV ustalono u 338 (64,4%), w tym u 170 w przedszkolu lub szkole, u 127 w domu, a u 41 w dalszym otoczeniu. Jednak podstawą rozpoznania jest wykrycie w surowicy chorego przeciwciał anty HAV w klasie IgM. Przeciwciała można wykryć już w okresie wylęgania, a ich najwyższe stężenie stwierdza się między 2-3 tygodniem ostrego okresu choroby. W typowo przebiegających przypadkach mogą utrzymywać się do 3-6 miesięcy. Przeciwciała anty HAV klasy IgG mają charakter przeciwciał odpornościowych – utrzymują się do końca życia. W diagnostyce rutynowej nie stosuje się metod biologii molekularnej pozwalającej na wykrycie HAV RNA we krwi lub kale.

Tab. 1. Różnicowanie WZW A.

*U osób powracających ze stref tropikalnych należy wykluczyć zimnicę.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A u małych dzieci przebiega łagodnie. U dzieci starszych i dorosłych w około 5-20% dochodzi do nawrotu lub nawrotów choroby (relapsing heptitis) zwykle w okresie 6-12 tygodni po ustąpieniu pierwszego rzutu choroby. Nawroty przebiegają bez żółtaczki lub z żółtaczką, czasami z wysypką, świądem skóry i bólami stawowymi. Obserwowano nawroty nawet po kilku miesiącach. W badaniach biochemicznych stwierdza się wzrost aktywności aminotransferaz. Obecne są przeciwciała anty HAV klasy IgM oraz HAV RNA w kale. W każdym przypadku nawrotu należy wykluczyć zakażenia wywołane przez HBV, HCV, EBV, CMV, HSV. Gdy nastąpi zastój żółci występują wówczas powikłania WZW A. Postaci cholestatyczne mogą przebiegać z uporczywym świądem, czasami gorączką i utratą masy ciała. W kale nie stwierdza się obecności HAV. Mogą wystąpić powikłania hematologiczne – ostra małopłytkowość, niedokrwistość, aplazja szpiku.

Według Rokickiej-Milewskiej zakażenie HAV u dzieci jest przyczyną od 0,3 do 8% nabytej niedokrwistości aplastycznej, często kończącej się niepomyślnie. Opisywane są powikłania neurologiczne np. zespół Guillain-Barre´. Najcięższym zagrażającym życiu powikłaniem jest nadostre zapalenie wątroby (hepatitis fulminans) – śmiertelność powyżej 50%. Ryzyko wystąpienia ciężkiego przebiegu WZW A wzrasta z wiekiem chorego. Czynnikami obciążającymi rokowanie są przewlekłe zapalenie wątroby typu B lub C, marskość pozapalna wątroby oraz choroba alkoholowa. Powikłania obserwowane u dzieci umieszczono w tab. 3.

Tab. 2. Powikłania WZW A u 533 dzieci.

Po przebyciu hepatitis A nie stwierdza się przewlekłego zapalenia, marskości i raka pierwotnego wątroby. W Polsce wirusowe zapalenie wątroby rejestruje się oddzielnie od 1997 roku. Do 1978 roku zgłoszone przypadki WZW rejestrowano w jednej grupie chorób, a od 1979 roku rejestrowano oddzielnie WZW B i „nie B”. W latach siedemdziesiątych Polska należała do krajów o wysokiej endemiczności, prawie 100% dorosłych było uodpornionych w sposób naturalny. Poprawa warunków socjoekonomicznych i sanitarnych doprowadziła do wyraźnego spadku zachorowań. Badania seroepidemiologiczne prowadzone w 1997 roku (Cianciara i wsp.) wykazały, że zwiększa się odsetek populacji wrażliwej na zakażenie HAV. Tylko 29% populacji poniżej 25 roku życia ma naturalne przeciwciała. U dzieci do 15 roku życia przeciwciała odpornościowe stwierdzono u 7% badanych. Zwiększa się ryzyko wystąpienia epidemii wyrównawczych. WZW A jest potencjalnie groźną chorobą, może zdezorganizować zarówno życie jednostki, jak i społeczeństwa. Dlatego bardzo ważne są działania profilaktyczne. Profilaktyka nieswoista polega na przecięciu dróg zakażenia, nadzór nad żywnością i wodą, przestrzeganiu zasad higieny. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych w profilaktyce po ekspozycyjnej stosowano preparaty gamma globuliny ludzkiej. Z chwilą uzyskania szczepionki wskazania do tej formy profilaktyki zostały znacznie ograniczone. Najlepszym sposobem uniknięcia powikłań WZW A oraz epidemii wyrównawczych oprócz profilaktyki nieswoistej są szczepienia ochronne, zalecane zwłaszcza u osób z gryp podwyższonego ryzyka. W Polsce zarejestrowane są trzy szczepionki zawierające inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na wodorotlenku glinu wirusy HAV: Havrix, Vaqta i Avaxim. Wszystkie szczepionki są równocenne, skuteczne i bezpieczne. Pełny cykl szczepień zapewniający szybką i długotrwałą odporność to tylko dwie dawki podane w odstępie 6-12 miesięcy.

Grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na WZW A.

• Podróżujący do krajów o wysokiej zapadalności na WZW A
• Dzieci przedszkolne i szkolne
• Osoby z przewlekłymi chorobami wątroby zwłaszcza WZW B i C
• Chorzy na hemofilię
• Osoby pracujące przy produkcji i dystrybucji żywności
• Personel medyczny
• Osoby skoszarowane – wojsko, policja
• Pracownicy kanalizacji, wodociągów, oczyszczania miasta

dr med. Ewa Duszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM w Warszawie
kierownik kliniki: dr med. Małgorzata Szczepańska-Putz