Czat codziennie 21:00 | Poczta | Lista dyskusyjna | Poezja | Galeria Medialna | SKLEPIK | PORTAL o HBV | ZIOŁOLECZNICTWO
hcv
wzw

:: Choroba   :: Diagnostyka   :: Leczenie   :: Kontakt   :: O Stowarzyszeniu   :: Strona główna  


Warsztaty Hepatologiczne. Bielsko-Biała 2001

Julian Stolarczyk
Zakład Patofizjologii AM w Gdańsku.

Wartość ilościowej biopsji wątroby w pzw (przewlekłe zapalenie wątroby) B i C.

Rozwój i dynamika przewlekłych zapaleń wątroby z postępującą fibroplazją bywa bardzo różna, zaciągnięta w czasie i ma bardzo różnorodne rokowanie. Podstawowym pytaniem dla patomorfologa stało się określenie, jak daleko zaawansowane są obserwowane zmiany, jak są aktywne i do czego najprawdopodobniej będą mogły prowadzić. Aktualnie przyjęte podziały przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby w biopsji wątroby muszą obejmować ocenę trzech zjawisk:

  • etiologii,
  • stopnia zaawansowania czynnych zmian zapalnych oraz stopnia
  • typu włóknienia.

Oddaje to po pierwsze ocenę, Jak bardzo aktualnie uszkodzona jest wątroba - grading, po drugie, w jakim stadium choroby znajdujemy się w chwili wykonania biopsji - staging.

Rozległość włóknienia można ująć liczbowo w skali 0 - brak do 4 - bardzo rozległe.

Typ włóknienia zależny jest od lokalizacji zmian. Włóknienie mówi o fazie przebudowy (staging). Przedstawione powyżej fakty i zasady mają pełne zastosowanie dla oceny biopsji wątroby w zakażeniach wirusem C. W tym zakażeniu przebiegającym skrycie, często bezobjawowo, bez klinicznie uchwytnej fazy ostrej, ocena zmian morfologicznych ma pierwszorzędne znaczenie. Jest to tym bardziej istotne, że często, zwłaszcza u dzieci, obecności replikacji wirusa nie towarzyszą większe zmiany morfologiczne w biopsji wątroby. Jest też zagadnieniem otwartym, czy osoby te, mimo swojej zakaźności wymagają jakiegokolwiek leczenia. Patognomonicznych zmian morfologicznych dla czynnego zakażenia wirusem C zapalenia wątroby nie ma. Istnieją jednak zmiany quasi patognomoniczne. Są to obecność nacieków limfocytarnych przynaczyniowych i okołowrotnych, grubokroplowe ogniskowe stłuszczenie hepatocytów, rozplem elementów kanalików żółciowych i aktywność zapalna wewnątrz zrazikowa, obecność hepatocytów o wyglądzie komórek roślinnych, obecność inwazji blaszek granicznych i martwicy z nadżarcia, co świadczy o ciężkości aktywnego zakażenia. Obecność i typ włóknienia ma takie same znaczenie dla oceny fazy choroby, jak w zakażeniach HBV. Skale morfologicznej oceny aktywności zapalnej ulegają stałej ewolucji od pierwszej obecnie zmodyfikowanej skali Knodla (1981) do aktualnie uproszczonych skal: Balsa-Ludwiga, Gabryela i Zielińskiego, Scheuera, czy Stolarczyka. Scheuer i Stolarczyk stosują łączną ocenę aktywności zapalnej od O do 4, stosując stany przejściowe, jak 0/1 czy 1/2. Ważnym jest, ze w ocenie aktywności powyżej 3 - zawsze istnieje inwazja blaszek granicznych o różnym stopniu zaawansowania jak 2/3, 3, 3/4 i 4. Osobno we wszystkich aktualnie przyjętych skalach oceniane jest włóknienie od 0 do 4 z osobnym zaznaczeniem istnienia wczesnej, czy dokonanej marskości- Wśród dzieci do lat 15, zakażonych przewlekle HBV, w materiale własnym na 728 przypadków z lat 1995-2000, w 702 stwierdzono aktywność niewielką lub mierną, z takim samym włóknieniem (skala 0, 0/1, I, najwyżej 2) a u 26 zmiany o nieco większej aktywności (nigdy wyżej jak 3). W materiale Centrum Zdrowia Dziecka w ramach badań wieloośrodkowych, na 855 dzieci w 805 przypadkach stwierdzono aktywność do 2, a w 55 - nieco większą. W zakażeniach HCV u dzieci, w materiale własnym, na 222 przypadki - w 220 były to zmiany niewielkie lub małe (do 2 we własnej skali) a tylko 2 przypadki wczesnej polietiologicznej marskości. Ciekawym faktem jest, że w grupie dzieci zakażonych łącznie HBV i HCV - w 65 przypadkach aktywność procesów zapalnych mieściła się w skali do 2. Analogicznie wyglądały zmiany zapalne u dzieci zakażonych HCV w okresie remisji ALL. W grupie dorosłych w wieku od 15 do powyżej 65 lat na 1405 badanych stwierdzono małe zmiany zapalne o aktywności do 2 - u 1100 chorych, natomiast u 280 zmiany powyżej 2 w skali cyfrowej (2/3, 3, 3/4), a u 25 chorych zmiany marskie o różnym stopniu zaawansowania czynnej marskości. U dorosłych zakażonych HCV, w tej samej grupie wiekowej, na 809 badanych u 720 stwierdzono zmiany niewielkie lub małe, u 68 zmiany powyżej 2, tzn. zaawansowane, a w 21 przypadkach zmiany marskie. U dorosłych zakażonych HIV i HCV w 41 przypadkach nigdy nie stwierdzono większej aktywności zapalnej. Podobnie u 25 młodych dorosłych dializowanych i zakażonych HCV, jak również HBV i HCV -- nigdy nie stwierdzono większej aktywności zapalnej z istnieniem interface hepatitis.
Przedstawiane dane wskazują, że dzieci zakażonych zarówno HBV, jak i HCV mają niewielkie lub małe zmiany. Dotyczy to zwłaszcza zakażenia HCV wykrywanego przypadkowo i być może nie wymagają przyczynowego leczenia. To samo dotyczy zakażeń wtórnych HCV w przypadkach niedomogań nerek, dializy i przypadków hemato-onkologicznych, a zwłaszcza remisji ostrych ALL.

Sprawozdania

Andrzej Gabriel, Janusz Miętkiewski, Julian Stolarczyk, Wojciech Szczepański, Bożena Walewska-Selecka, Adam Ziółkowski, Krzysztof Bardadin, Wiesława Biczysko, Bogdan Woźniewicz. Krzysztof W. Zieliński

Zalecane zasady pobierania, opracowania i oceny histopatologicznej bioptatów wątroby.
(Standardy Polskiego Towarzystwa Patologów)

  1. Dla uzyskania diagnostycznego materiału zaleca się stosowanie u dzieci igły biopsyjnej o średnicy 1,2-1,6 mm, u dorosłych - co najmniej 1,6 mm.
    1. Za reprezentatywną część miąższu wątroby zawartą w biopsji uważa się wałeczek tkankowy zawierający co najmniej 6 przestrzeni wrotnych.
    2. Należy pobrać materiał drogą biopsji ślepej z unikaniem chirurgicznego pobierania miąższu z części podtorebkowej narządu (zmiażdżenie materiału, nie reprezentatywny materiał z tej części narządu).
  2. Jako utrwalacza należy używać 4-5% świeżo przygotowanego, zbuforowanego roztworu formaliny. Zaleca się "rozprostowanie" pobranego wałeczka na bibule przed utrwaleniem w roztworze formaliny. Objętość płynu utrwalającego winna być 10-krotnie większa od objętości utrwalanego wycinka.
  3. Ze względu na możliwość powstania błędu nadinterprelacji zmian morfologicznych w preparacie histopatologicznym, należy zastosować co najmniej 2 skrojenia z różnych poziomów bloczka parafinowego.
  4. Zaleca się wykonanie następujących podstawowych barwień histopatologicznych: hematoksylina-eozyna, siateczka. Ewentualnie dodatkowo jedno z następujących barwień: azan, trichrom Massona, chromotrop celem określenia zaawansowania fibroplazji kolagenowej, W przypadku oceny biopsji u chorych na przewlekłe zapalenie wątroby typu C zaleca się stosowanie barwienia na obecność złogów żelaza.
  5. Informacje kliniczne wymagane na skierowaniu do biopsji wątroby: dane personalne chorego, prawdopodobny początek choroby, prawdopodobny sposób zakażenia, przebyte inne choroby wątroby, przebyte; szczepienia, wirusowe zapalenia wątroby, zabiegi operacyjne.
  6. Wyniki badań laboratoryjnych; poziom fosfatazy alkalicznej, GGTP, bilirubiny, aminotransferaz, wskaźnika protrombiny, żelaza, TiBC w surowicy krwi, ewentualne wyniki badań radiologicznych, informacja o biopsjach poprzednich, jeżeli byty (nr badania, rozpoznanie).
  7. Wyniki badań serologicznych (antygeny wirusów hepatotropowych, autoprzeciwciała) i biologii molekularnej (RT-PCR) w kierunku wykrycia czynnika etiologicznego. Podawane leki oraz konsumpcja alkoholu. Rozpoznanie kliniczne.
  8. Ocena histopatologiczna:
    1. opis biopsji: określenie reprezentatywności materiału, ilość
    2. przestrzeni wrotnych, ocena architektoniki, opis przestrzeni wrotnych (ocena blaszki granicznej zrazików, ocena składu nacieku komórkowego, ocena przewodów i przewodzików żółciowych, opis zmian w zrazikach (martwica. zwyrodnienia, naciek zapalny, ocena naczyń, ocena ewentualnych złogów)
    3. określenie aktywności zapalnej - opisowa i punktowa
    4. ocena zasięgu włóknienia - opisowa i punktowa.
  9. Określenie etiologii procesu zapalnego na podstawie badań: seroimmunologicznych, badań biologii molekularnej hybrydyzacji m situ, immunohistochemicznej itd.
  10. Aktywność zapalna (grading):
    • 0 pkt. - brak zmian zapalnych w przestrzeniach wrotnych;
    • 1 pkt. - aktywność niewielka: skąpe nacieki w przestrzeniach wrotnych, mała aktywność zapalna śródzrazikowa, zachowane blaszki graniczne;
    • 2 pkt. - aktywność mierna: naciek zapalny miernego stopnia w przestrzeniach wrotnych, pojedyncze ogniska martwicy kęsowej, pojedyncze ogniska martwicy w zrazikach;
    • 3 pkt. - aktywność średnia: martwica kęsowa obejmująca mniejszość obwodu blaszki granicznej we wszystkich przestrzeniach wrotnych, aktywność zapalna i martwica umiarkowanego stopnia w zrazikach;
    • 4 pkt. - aktywność duża: martwica kęsowa obejmująca większość obwodu blaszki granicznej, dużego stopnia aktywność zapalna śródzrazikowa z tworzeniem martwicy mostkującej.
  11. Zasięg włóknienia (staging):
    • 0 pkt. - norma - pojedyncze włókna kolagenowe w przestrzeniach wrotnych;
    • 1 pkt. - wlóknienie w obrębie przestrzeni wrotnych;
    • 2 pkt. - włóknienie okołowrotne i ewentualnie pojedyncze włóknienie przęsłowe z zachowaniem struktury zrazika;
    • 3 pkt. - obecność licznych przęseł włóknistych z zaburzeniem architektoniki zrazików bez odczynu regeneracyjnego;
    • 4 pkt. - rozsiane włóknienie lub marskość.
  12. Zmiany morfologiczne dodatkowe:
    1. Zwyrodnieniowe: stłuszczenie drobno i wielko-kropelkowe, baloniaste, kwasochłonne, pierzaste;
    2. Wykładniki zastoju żółci;
    3. Ocena stanu naczyń;
    4. Określenie typu dysplazji hepatocytów.

    Dysplazja hepatocytów
    Obserwowana w przypadkach zaawansowanej marskości, rzadziej przewlekłych zapaleń wątroby typu B i C. Występuje dysplazja wielko- i drobnokomórkowa, ta ostatnia ma znaczenie jako zmiana morfologiczna zwiększająca wystąpienie raka pierwotnego wątroby.

    Ocena stanu naczyń.
    Zmiany zapalne w naczyniach żylnych oraz śródbłonku naczyń występują w przypadkach podostrych zapaleń wirusowych wątroby oraz w zapaleniach wirusowych przewlekłych z towarzyszącą dużą aktywnością zapalną w zrazikach. Zmiany zapalne w śródbłonku spotyka się w przypadkach dużej aktywności zapalno - martwiczej w przewlekłych zapaleniach wątroby typu C. W przebiegu zaawansowanych zmian w alkoholowym zapaleniu wątroby spotykamy zapalenie żył oraz zmiany obtlierujące światło żył centralnych. W zmianach naczyniowych wywołanych przez leki dominują zazwyczaj zmiany wywołane przez steroidy anaboliczne, estrogeny, androgeny, w tym doustne środki antykoncepcyjne są to: poszerzenie okołowrotnych przestrzeni międzybeleczkowych, przerost warstwy mięśniowej oraz śródbłonka naczyń tętniczych, zawały miąższu wątroby. W zapaleniach tłuszczowych wątroby (steatohepatitis) o etiologii niealkoholowej spotyka się czasami zapalenie śródbłonka żyt centralnych. Poszerzenie światła naczyń w przestrzeniach wrotnych oraz włóknienie wokół żył centralnych może wskazywać na obecność nadciśnienia wrotnego.

    Wykładniki zastoju źółci:
    Bilirubinostasis - obecność zakrzepów żółciowych w świetle kanalików, złogów żółci w hepatocytach i komórkach Kupffera.

    Cholestasis - rozetki hepatocytów w strefie okołowrotnej, zwyrodnienie pierzaste hepatocytów, ogniska komórek histiocytarnych, ksantomatycznych, proliferacja okołowrotna przewodzików.

    Choroby przebiegające z towarzyszącym cholestatycznym zapaleniem wątroby:

    • ostre, podostre i przewlekle wirusowe zapalenia wątroby
    • pierwotna marskość żółciowa
    • polekowe zapalenia wątroby
    • rozlana martwica wątroby
    • żółtaczka mechaniczna
    • przewlekłe alkoholowe zapalenie wątroby

    Rzadkie przyczyny:

    • ostra poalkoholowa cholestaza
    • zapalenie cholestatyczne w przebiegu żywienia pozajelitowego
    • wrodzone zwłóknienie wątroby
    • nawracająca wewnątrzwątrobowa cholestaza sarkoidoza posocznica, hemoliza i wstrząs
    • choroba Wilsona

    Wniosek ostateczny w formie opisowej, uzupełniony ewentualną punktacją zmian (stosowane w opracowaniach naukowych).

  13. Uwagi

    W przypadkach materiału zawierającego 4 i poniżej przestrzeni wrotnych należy stosować opisową formę diagnoz np.: hepatitis chronica C, portalis fibrosis periportalis Ocenę numeryczną stosujemy w ocenie bioptatów zawierających 6 i powyżej przestrzeni wrotnych.
    Marskość jako rozpoznanie ostateczne stosujemy w przypadku co najmniej dwukrotnego pobrania materiału w różnym czasie lub materiału z dwóch różnych miejsc narządu. Obraz histopatologiczny nawet z danymi klinicznymi nie upoważnia do postawienia diagnozy. Brak podstaw diagnostycznych (materiał niereprezentatywny, źle utrwalony itp.)

  14. Celem zminimalizowania różnic śród- i międzyobserwacyjnych, w opracowaniach należy przedstawić ocenę morfologiczną biopsji wątroby, wykonaną przez co najmniej dwóch diagnostów.

Jacek Juszczyk
Klinika Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wątroba jako narząd immunologiczny

Wątroba ma własności generowania, aktywacji, selekcji i adopcji wielu funkcji licznych komórek układu limfatycznego. Predestynuje ją do tego podwójne unaczynienie oraz struktura komórek budujących narząd (makrofagi, limfocyty rezydujące, komórki gwiaździste). W wątrobie jest 10'° limfocytów, a 65% z nich to komórki N K, T z receptorem TCR(gamma, delta??) i T z ekspresją cząstek właściwych NK. Wątrobowe limfocyty są bardzo heterogenne o dużym potencjale wytwarzania cytokin typu TH, i THy, jak również THy. Ostatnio dużą uwagę badaczy zwracają tzw. "limfocyty nietradycyjne", wyżej wspomniane TCR (alfa, beta), zaliczane do filogenetycznie pierwotnych o pośrednich cechach pomiędzy komórkami T i N K. W odróżnieniu od komórek TCR (gamma, delta?beta?) nie wymagają do rozpoznania antygenu cząstek MHC. O ile na obwodzie jest ich tylko 5%, o tyle w wątrobie 15%. Rozpoznają one białka stresu komórkowego. Może to mieć znaczenie w mechanizmie nieswoistego niszczenia hepatocytów w przebiegu przewlekłego hepatitis C.
Wątroba ma olbrzymie znaczenie w utrzymaniu homeostazy odpornościowej. W mechanizmach patogenetycznych zakażenia wirusami B i C dużą rolę odgrywa apoptoza limfocytów, która ulega wyraźnemu nasileniu zwłaszcza w hepatitis C i najczęściej dotyczy limfocytów CD8. Istotne jest, że proces zapalny jest warunkowany przede wszystkim poprzez aktywność limfocytów rezydujących w wątrobie (tzw. kompart - mentalizacja) a limfocyty obwodowe nie odzwierciedlają w pełni aktywności immunologicznej tych komórek w zakażeniu HCV. Liczne problemy immuno-patogenezy zapaleń wątroby czekają na wyjaśnienie. Wśród nich podkreśla się ostatnio nieswoistość niszczenia hepatocytów oraz brak dostatecznego wzmacniania funkcji limfocytów cytotoksycznych CD8 przez limfocyty pomocnicze CD4.

Joanna Jabłońska, Janusz Cianciara
Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych Instytut Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej w Warszawie

Krioglobulinemia w zakażeniu HCV.

Krioglobulinemia jest to obecność we krwi immuno-globulin precypitujących w chłodzie i ponownie rozpuszczających się po podgrzaniu.
Typy krioglobulinemii (według klasyfikacji Broueta Z roku 1974):
Typ I - monoklonalne immunoglobliny (zazwyczaj w chorobach rozrostowych układu chłonnego) Typ II - monoklonalne IgM + poliklonalne IgG Typ III - poliklonalne IgG i IgM. Immunoglobuhny z krioglobulinemii typu II i III mają aktywność czynnika reumatoidalnego (rheumato-id factor - RF). Mieszana krioglobulinemia jest określana jako wtórna, jeżeli towarzyszy przewlekłym stanom zapalnym (nie powodowanym przez wirusy) lub chorobom autoimmunologicznym i rozrostowym układu chłonnego. W przypadkach, w których nie można znaleźć pierwotnej przyczyny, krioglobulinemia określana jest jako samoistna. Objawy kliniczne krioglobulinemii związane są z zapaleniem małych i średnich naczyń, które jest indukowane przez złogi krioglobulin i komplementu w ich ściankach. Są to zwykle zaburzenia układowe, manifestujące się jako: plamica, osłabienie, bóle stawów, polineuropatia obwodowa, niekiedy uszkodzenie nerek przebiegające z proteinurią i zespołem nerczycowym.
U większości pacjentów (od 50% do 98%) z mieszaną krioglobulinemia można wykryć markery zakażenia HCV. Objawy kliniczne u pacjentów zakażonych HCV nie występują często i zwykle dotyczą osób z krioglobulinemia typu II. Część autorów wykazała, że krioglobulinemia występuje częściej u pacjentów z marskością wątroby, aniżeli w grupie osób z mniej zaawansowanym uszkodzeniem wątroby.
Objawy pozawątrobowe zakażenia HCV to najczęściej krioglobulinemia (ynsculitis, błoniaste i rzekomobłoniasto - kłębkowe zapalenie nerek), zespół suchości błon śluzowych (ślinianki i gruczoły łzowe), mialgia i fibromialgia, zapalenie stawów (okresowe niedestrukcyjne zapalenie jednego, lub kilku dużych i średnich stawów).
Mechanizmy uszkodzenia nerek w zakażeniu HCV pozostają niejasne. Największe znaczenie przypisuje się odkładaniu się krążących kompleksów immunologicznych, zawierających: antygeny wirusa, przeciwciała anty-HCV, komplement (zwłaszcza C3). Zwykle w surowicy chorych stwierdza się występowanie krioglobulin, czynnika reumatoidalnego i obniżenie stężenia komplementu.

Obecność autoprzeciwciał o aktywności czynnika reumatoidalnego (rheumatoid factor - RF) stwierdza się u 20-76% osób zakażonych HCV. Zwykle należą do klasy IgM. Aktywują kaskadę dopełniacza i reagują silniej z immunoglobulinami związanymi w kompleksy. U około 20% pacjentów zakażonych HCV, RF to monoklonalne Immunoglobuliny o dużym powinowactwie, powodujące powstanie krioprecypitujących kompleksów immunologicznych. Podczas odpowiedzi na stymulację przez obce antygeny, limfocyty B posiadające odpowiednie receptory proliferują i różnicują się w dojrzałe komórki plazmatyczne w ośrodkach rozmnażania. Limfocyty B-l (CD5+) wytwarzają poliklonalne przeciwciała o niskim powinowactwie, a limfocyty B-2 (CD5 -) - monoklonalne o dużym powinowactwie. Wątroba jest mikrośrodowiskiem odrębnym od tkanki limfatycznej. Dochodzi w nim do powstania ośrodków rozmnażania limfocytów B. Znajdują się one zwykle w grudkach chłonnych w przestrzeniach wrotnych. Obecność monoklonalnych komórek B jest związana ze śródwątrobowym wytwarzaniem RF. Antygenem HCV odpowiedzialnym za powstawanie chłoniaków może być E2. W zakażeniu HCV reakcja IgM z IgG jest hamowana przez dodanie antygenów wirusa, co sugeruje, że miejsce wiążące antygen IgG reaguje także z RF IgM, wykazując cechy przeciwciała antyidiotypowego. W krioprecypitacie ilość poliklonalnych jak i monoklonalnych RF oraz ilość HCV RNA jest wyraźnie wyższa niż w surowicy. Przeciwciała antyidiotypowe oraz poli- i monoklonalny RF mają ten sam krzyżowo reaktywny idiotyp - WA (od inicjałów chorego, którego monoklonalny RF został użyty do typowania). Ich wytwarzanie jest ściśle ograniczone i zależy od stymulacji przez ten sam antygen -jak np. HCV. Pacjenci z poważnymi objawami krioglobulinemii, z niewielkimi zmianami w biopsji wątroby dobrze reagują na leczenie przeciwwirusowe. Nie dotyczy to chorych z neuropatią.

Małgorzata Zalewska, Małgorzata Inglot
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Ilościowe oznaczanie wiremii HCV w kwalifikowaniu i monitorowaniu leczenia wzw C.

Przedstawiono dane z piśmiennictwa dotyczące dynamiki zmian wiremii po obciążeniu 5MU IFN-a. Obniżenie wiremii <70% po 24h oznacza brak odpowiedzi na leczenie. Czas póltrwania HCV-RNA wynosi 1,7 a eliminacji zakażonych hepatocytów - 70 dni. Testy ilościowe na HCV-RNA mają zróżnicowane poziomy Wykrywalności liczby kopii, od RT PCR w liczbie 1000/ml po met. NASBA w liczbie 10-100/ml. Oznaczanie ilościowe ma szczególne znaczenie w kwalifikacji, monitorowaniu i ocenie skuteczności leczenia. Doniesienia na temat wpływu leczenia HAART na zakażenie HCV są w piśmiennictwie rozbieżne: jedni obserwowali zmniejszanie się wiremii HCV, a inni brak wpływu. Autorki przedstawiły własne doświadczenia nad tą grupą chorych (w liczbie 32) wykazując statystycznie znamienne zmniejszenie się liczby kopii HCV-RNA po włączeniu HAART. Wiremia HCV jest ważnym czynnikiem prognostycznym co do skuteczności leczenia przeciwwirusowego. U nie odpowiadających jest ona co najmniej trzykrotnie wyższa niż u odpowiadających. Według EASL-Consensus z roku 1999 u zakażonych genotypem l z liczbą kopii HCV-RNA <2 mln/ml leczenie może być skrócone do pół roku a z >2 mln/ml powinno trwać rok. Stwierdzono, że chorzy z wiremią <105 przed leczeniem PEG-IFNa mieli trzykrotnie częściej trwałą odpowiedz, Według doniesień z piśmiennictwa końca lat 90-tych zastosowanie kombinowanego leczenia IFN-a+Rybawiryna powoduje szybkie obniżenie się wiremii i w ciągu 4-12 tygodni zwiększa szansę trwałej odpowiedzi. Podobne obserwacje dotyczą stosowania IFN typu consensus (CIFN). W badaniach własnych Autorki nie stwierdziły różnic istotnych statystycznie w odpowiedzi na terapię IFN-a i IFN-a+Rybawiryna, jeżeli chodzi o wielkość ładunku wirusowego w zależności od wyniku sprzed terapii. Natomiast wartość HCV-RNA była istotnie niższa po 12 tygodniach leczenia u tych, którzy ostatecznie uzyskali trwałą odpowiedź (mierzoną 6-12 miesięcy po leczeniu). Zmniejszenie wartości HCV-RNA u tych pacjentów osiągnęło w 12 tygodniu przeszło 98%. Nie wykazano statystycznie istotnych zależności między wartościami HCV-RNA a płcią, ALAT, genotypem i nasileniem zmian histopatologicznych.
We wnioskach Autorki postulują indywidualizację terapii, co powoduje "poczucie sensu działania" oraz przynosi wymierne korzyści ekonomiczne.

Zbigniew Gonciarz, Włodzimierz Mazur
Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny Nr 5 w Sosnowcu.

Nowotwory niezłośliwe wątroby.

Nowotwory niezłośliwe wątroby wykrywane są zarówno u chorych objawowych, jak i bezobjawowych. Objawy, -z którymi chorzy się zgłaszają nie muszą być związane ze stwierdzonym guzem wątroby. Najczęstszymi nowotworami niezłośliwymi są naczyniaki oraz Ogniskowy rozrost guzkowy wątroby (ang.focal nodular hyperplasia - FNH). O wiele rzadziej występują gruczolaki. Te ostatnie często mają związek etiopato-genetyczny z estrogenoterapią. FNH jest zmianą łagodną i stacjonarną.

Rokowanie bardzo pogarsza zbyt późno postawione rozpoznanie.

W materiale sekcyjnym naczyniaki występują w 2-5% (w USG: obszar hiperechogeniczny). W ich rozpoznaniu biopsja nie ma znaczenia. Gruczolak wątrobowo-komórkowy występuje częściej u kobiet (K:M = 9:1); metody obrazowe ich nie różnicują. Przyczyny to: estrogenoterapia, cukrzyca, ciąża. FNH spotyka się w materiale sekcyjnym w 0,3-0,6% {zwykle zmiana pojedyncza). Przedstawiono przypadek ilustrujący trudności diagnostyczne.

Małgorzata Woźniak
Klinika Gastroenterologii, Hepatoiogii i Żywienia, Instytut - Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - narastający problem

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) charakteryzuje się: w badaniu histopatologicznym bioptatu wątroby poprzez nacieki plazmo- i limfocytarne przestrzeni wrotnych, w badaniach serologicznych poprzez obecność autoprzeciwciał krążących w surowicy, w badaniach biochemicznych podwyższonym poziomem gamma-globulin i selektywnie IgG.
Klasyfikacja AZW opiera się na obecności krążących w surowicy autoprzeciwciał. Najczęściej wyróżniane są 2 typy: typ I, w którym obecne są przeciwciała ANA i/lub SMA oraz typ II, w którym obecne są anty-LKM-1 i/lub LC1. W tym typie można wyróżnić dwa podtypy: 2a - kiedy nieobecne są przeciwciała anty--HCV i wówczas aktywność choroby jest duża, a miano autoprzeciwciał wysokie (dominuje pleć żeńska) oraz 2b - z obecnymi przeciwciałami anty-HCV; wówczas aktywność choroby jest niewielka, a miano autoprzeciwciał niskie. Niektórzy wyodrębniają typ III, w którym obecne są przeciwciała anty-SLA, a także kryptogenne zapalenie wątroby. Określenie to odnosi się do pacjentów, u których nie wykazuje się charakterystycznych przeciwciał. W około 80% przypadkach AZW występuje typ I. Występowanie AZW zostało oszacowane na około 2,6% w populacji polskiej. Etiologia choroby nadal pozostaje nie w pełni poznana. W klasycznej postaci dominuje haplotyp HLA Al B8 DR3 lub DR4, szczególnie dotyczy to typu 1. Z innych czynników branych pod uwagę wymienia się: toksyny, leki i zakażenia - szczególnie wirusy. Szczególną rolę przypisuje się indukcji procesu autoimmu-nologicznego przez wirusa C. Obraz kliniczny AZW jest bardzo zróżnicowany i mało charakterystyczny, Główne objawy to: brak apetytu, osłabienie, ubytek masy ciała, bóle w prawym podżebrzu, bóle kostne i obrzęki stawowe. Wśród odchyleń od stanu prawidłowego dominują żółtaczka, hepatosplenomegalia.

Nie ma ujednoliconego wstępnego schematu leczniczego. Może ono obejmować monoterapię - glikokortykosterydami lub terapię skojarzoną glikokortykosterydami i azatiopryną. Leki redukowane są stopniowo i następnie leczenie jest kontynuowane w dawkach podtrzymujących nie krócej niż 2 lata. U niektórych pacjentów remisja jest niekompletna, u tych leczenie powinno być kontynuowane dłuższy okres czasu. Jeśli mimo leczenia zachowawczego obserwujemy brak indukcji remisji, postępujący rozwój marskości, pacjenci powinni być kwalifikowani do transplantacji wątroby.
Dążąc do określenia skuteczności i optymalizacji schematu leczenia dokonano retrospektywnego podziału pacjentów na 2 grupy: 76, u których była wdrożona wstępnie monoterapia i 45, u których zastosowano wstępna terapię skojarzoną. U wszystkich stwierdzono obecność przeciwciał przeciwtkankowych w badaniu wstępnym przeważały wysokie miana. W obrazie histologicznym dominowała bardzo duża aktywność procesu zapalnego. Ogółem stwierdzono marskość u 46% pacjentów. Po 4-6 tygodniach leczenia zaobserwowano znaczną poprawę wykładników biochemicznych procesu zapalnego we wszystkich grupach. Podsumowania dokonano po okresie terapii trwającej średnio 2 lata. U znikomego odsetka stwierdzono całkowite zniknięcie przeciwciał. Największy spadek miana dotyczył kolejno przeciwciał anty-LKMl, SMA, ANA, LC1. Kontrolną biopsję wątroby wykonano po około 2 latach leczenia u 113 pacjentów. Stwierdzono znaczną poprawę w odniesieniu do aktywności zmian zapalnych we wszystkich badanych grupach w skali grading i niewielką w zakresie włóknienia w skali staging. Nie wykazano znamienności statystycznej w zależności od typu i wstępnego schematu leczenia. W typie l odstawiono leczenie u 35% pacjentów, a w typie II u ok. 48%. Należy jednak dodać, że spośród 76 pacjentów, u których zastosowano wstępnie monoterapię - 39 wymagała modyfikacji poprzez podanie azatiopryny. Jednak u 15 spośród tych doszło do nawrotu choroby. U 64 pacjentów leczenie jest kontynuowane, 6 zmarło, u 6 wykonano przeszczep wątroby. Najczęściej nawrót choroby obserwowano po 6-12 miesiącach od odstawienia leczenia.
Aktualnie preferowany schemat postępowania terapeutycznego zawiera w sobie wstępne leczenie skojarzone.
U 18 naszych pacjentów stwierdziliśmy dodatkowe choroby autoagresyjne takie jak: zapalenie tarczycy, nieswoiste zapalenie jelit, cukrzycę, małoplytkowość nie związana z hipersplenizmem, zapalenie mięśnia sercowego, anemię autohemolityczną, chorobę reumatoidalną.

Piotr Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa

Choroba Wilsona - ciągle mało znana.

Objawy choroby wynikają z uszkodzenia wątroby (objawy wątrobowe dominują u dzieci) lub ośrodkowego układu nerwowego (rzadko spotykane u dzieci). Najczęściej u dzieci stwierdza się: hepatomegalię (niekiedy ze splenomegalią), podostre lub ostre zapalenie wątroby - rzadko - nadostrą niewydolność wątroby. Często chorobę wykrywa się przypadkowo. Zaburzenia neurologiczne to: drżenie amiarowe, dyzartria, dystonia, opóźnienie nauki w szkole, zmiany w zachowaniu. Diagnostyka choroby Wilsona opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zapalenia wątroby (HBV, HCV, CMV), stwierdzeniu obniżonego poziomu ceruloplazminy (prawidłowe stężenie ceruloplazminy nie wyklucza jednak choroby Wilsona), obniżonego stężenia miedzi w surowicy (w nadostrej niewydolności wątroby lub we wczesnym okresie choroby Wilsona stężenie miedzi w surowicy może być podwyższone), zwiększonego wydalania miedzi w moczu po podaniu penicylaminy. Nie zawsze mamy do czynienia z sytuacją, gdy wszystkie testy wypadają typowo dla choroby Wilsona. Wątpliwe lub sprzeczne wyniki powinny skłaniać do pogłębionej diagnostyki, np. oznaczania zawartości miedzi w tkance wątrobowej. Obraz histologiczny biopsji wątroby nie ma natomiast wartości diagnostycznej. Leczenie opiera się na lekach chelatujących miedź (penicylamina) i preparatach cynku. Alternatywą jest zastosowanie leku o nazwie trientine - nie zarejestrowanego w Polsce. Można rozważyć leczenie wspomagające, np. preparatami "osłaniającymi komórkę wątrobową" jak witamina E. W nadostrej niewydolności wątroby leczeniem jest przeszczep wątroby. Diagnostyka rodzeństwa obowiązuje w każdym przypadku rozpoznania tej choroby.

Wojciech Służewski
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii, Instytut Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci - leczyć czy nie leczyć?

Początek przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby (typu B jest u dzieci w większości przypadków trudny do ustalenia i dlatego - czas trwania do chwili rozpoznania jest na ogół znacznie dłuższy. Drogi zakażenia HBV u dzieci (materiał własny z lat 1993-1999; 252 chorych), to: 86% - zakażenia szpitalne, 7,5% - rodzinne, 4,5% - wertykalne (matka HbsAg+) i w 2% -nieznane. W pierwszych sześciu latach życia występuje ogromna dynamika rozwoju dziecka. Samoistna serokonwersja HBeAg w anty-HBe (Chang i wsp.) w grupie 415 dzieci zakażonych HBV w wieku < 15 lat (obserwacja 7-letnia). dokonywała się średnio po 10 latach. W wieku do 3 lat była prawie identyczna: 9,7%, a roczna spontaniczna serokonwersja w wieku powyżej 3 lat dotyczyła ok. 5% dzieci. W materiale europejskim samoistna serokonwersja HBeAg w anty-HBe (Bartolotti i wsp, Włochy) dotyczyła grupy 166 dzieci w wieku 2-16 lat (czas obserwacji 5 lat), w grupie leczonych IFN-a (n=107) serokonwersja w 6 mieś. po terapii - 30%. Samoistna serokonwersja w grupie nie leczonej (n = 59) - 9, 8% rocznie. Samoistna serokonwersja HBeAg w anty--HBe (Lisewska i Służewski, Poznań, 2001) w grupie 426 chorych w wieku 2-18 lat (czas obserwacji 5 lat) u leczonych IFN-a w I rok po leczeniu - 35,9%, po 3 latach - 44,3%, natomiast w grupie nie leczonej ok. 5,9% rocznie. Samoistna serokonwersja HBeAg w anty-HBe wynosi realnie dla dzieci > 3 r.ż. ok. 6-9% rocznie, u dzieci < 3 r.ż. jest niższa - ok. 3-4%. Upływa wiec na ogół 6-10 lat zanim serokonwersja dokona się samoistnie - w sumie u ok. 35-45% chorych. Serokonwersja w ciągu 12 mieś. od rozpoczęcia terapii IFN-a wynosi od 33% do 38%.
Wzrost i masa ciała dzieci z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B jest statystycznie znamiennie niższa niż u dzieci zdrowych. W trakcie leczenia IFN-a występuje przejściowe osłabienie potencjału wzrostu, który zyskuje na sile po zakończeniu kuracji, szczególnie po serokonwersji.
Leczenie jest uzasadnione, ponieważ efekt w postaci serokonwersji HBeAg w anty-HBe jest 4-6 razy większy niż w przypadku samoistnej serokonwersji w pierwszym roku od początku leczenia. U zdecydowanej większości dzieci (98%) z serokonwersja - występuje normalizacja ALT i poprawa stanu odżywienia. U większości chorych (99%) z uzyskaną serokonwersja HBeAg w anty-HBe nie obserwowano ponowienia się antygenemii HBe. Lepsze wyniki uzyskuje się u dzieci, u których zakażenie HBV trwało krótko. Przewlekle zakażenie HBV u dziecka, trwające latami, w sposób niekorzystny wpływa na rozwój fizyczny. Aktualne dane pediatryczne wskazują, że ogólnie uznane czynniki prognostyczne (wiremia, aktywność ALT) nie mogą dyktować decyzji terapeutycznych.




Nieinwazyjne Badanie Wątroby
fibroscan
»
Ważne!
::Nowe Leki przy HCV
::Artykuły medyczne
::Artykuły prasowe
::Szpitale i poradnie
::ZIOŁOLECZNICTWO
::SKLEPIK ZIOŁOWY
::Felietony Prometeuszy
::Słownik medyczny
::Linki medyczne i inne
::Top lista i liczniki
::ATLAS ZIÓŁ
»
Prometeusze
Kontakt ze Stowarzyszeniem
tel. kom.: 602 172 907
lub tel. stacjonarny:
75 612 00 99 (nowy)
::Pomoc psychologiczna
::Kilka ważnych pism
»
FAQ przeczytaj koniecznie
:: Czy prawidłowy poziom transaminaz (Alat i Aspat) wyklucza obecność zakażenia HCV?
:: Czy można zakazić się poprzez kontakty seksualne?
:: Jakie jest ryzyko przeniesienia (transmisji) HCV z zarażonej matki na dziecko?
:: Jakie są objawy zakażenia wirusem HCV i choroby, jaką ten wirus wywołuje?
:: Czy Hepatitis C można wyleczyć?
:: Jakie leki obecnie są stosowane w leczeniu HCV?
:: Czy zakażeni HCV powinni się szczepić przeciwko HBV (wzw typu B)?
:: Czy można się zakazić od domownika, który jest HCV+?
:: Jak zostać członkiem Stowarzyszenia PROMETEUSZE
»
Nasze Akcje
:: HCV za Kratkami
»
Nasi Partnerzy:

diagnostyka

synevo

Herbapol Poznan
»
Podziękowania
:: Członkom Honorowym
:: Firmom:
AbbVie
za grant i pomoc w modernizacji Serwisu Prometeuszy w 2016 roku

Synevo
Sanofi - Aventis
Poznańskie Zakłady Zielarskie Herbapol S.A
Gilead

:: Polskiej Grupie Ekspertów HCV
:: Wszystkim lekarzom, którzy wspierają nasze działania
:: Władysławowi Rysiowi i Zbigniewowi Barteczka za wiersze. Brunowi za "koraki" i aukcje charytatywne.
:: Maciejowi, Monice oraz Ewelinie i wszystkim psychologom za pomoc chorym
:: Naszym webmasterom i administratorom:
Arturowi i Włodkowi,
oraz Piotrowi, Tygrysowi, Ktosi i Andzi
:: Wszystkim za wpisy do księgi gości
:: Wszystkim, którzy wspierają naszą akcję
:: Aptece "Królewskiej" z Wałbrzycha

apteka krolewska
»
Wspieramy
3 kafki - hostele
akcja Pajacyk
wielka orkiestra świątecznej pomocy

Nasze konto: ING Bank Śląski o/Wałbrzych 61 1050 1908 1000 0022 7301 0526


intermedis - fibroscan


hcv


Hepatic Medical


reklama, tworzenie stron, hosting, wałbrzych, wizytówki, poligrafia

hcv

Copyright © 2001-2017    Prometeusze    All rights Reserved.