Czat codziennie 21:00 | Poczta | Lista dyskusyjna | Poezja | Galeria Medialna | SKLEPIK | PORTAL o HBV | ZIOŁOLECZNICTWO
hcv
wzw

:: Choroba   :: Diagnostyka   :: Leczenie   :: Kontakt   :: O Stowarzyszeniu   :: Strona główna  


Zaburzenia funkcji wątroby i dróg żółciowych w cukrzycy


Zaburzenia funkcji wątroby i dróg żółciowych w cukrzycy

Prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski, dr med. Joanna Malicka
Katedra i Klinika Endokrynologii AM w Lublinie
Kierownik: Prof. dr hab. med. A. Nowakowski

Cukrzyca - choroba cywilizacyjna naszych czasów - dotyczy obecnie populacji około 200 mln ludzi, a jak wynika z prognoz do 2025r. będzie ich ponad 300 mln. Dwa zasadnicze typy cukrzycy - typ 1 i 2, zaburzając metabolizm węglowodanów, białek i tłuszczów, prowadz▒ do powstania powikłań naczyniowych - mikro- i makroangiopatii cukrzycowej. Te szeroko znane i nierzadko dramatycznie przebiegające powikłania powodują, że inne, w tym uszkodzenia wątroby, wymieniane są rzadko. Upowszechnienie natomiast w codziennej diagnostyce testów laboratoryjnych oraz badań ultrasonograficznych zwiększyło znacznie częstość rozpoznawania współistnienia patologii wątroby i cukrzycy.

Zaburzenia czynności wątroby w przebiegu cukrzycy według Stone'a i Van Thiela (1) można sklasyfikować w czterech grupach:

  • wywołane przez cukrzycę
  • wywołane leczeniem hipoglikemizującym
  • współistniejące z cukrzycą
  • wywołujące cukrzycę

Dysfunkcje wątroby wywołane przez cukrzycę

Cukrzyca w około 28-39% przypadków prowadzi do uszkodzenia wątroby, objawiającego się jej powiększeniem i/lub upośledzeniem czynności (2,3). Przyczynami tego powikłania mogą być:
  • po pierwsze - zaburzenia metabolizmu węglowodanów z nadmiernym gromadzeniem glikogenu
  • po drugie - nieprawidłowy metabolizm tłuszczów i nadmierna ich kumulacja
  • po trzecie - patologia dotycząca pęcherzyka i dróg żółciowych


Zaburzenia gromadzenia glikogenu w wątrobie w przebiegu cukrzycy

Najczęstszą patologią wątroby w przebiegu cukrzycy jest zwiększone odkładanie glikogenu w cytoplazmie i jądrze hepatocytów. Patomechanizm tego powikłania nie został do końca poznany, wymienia się jednak wpływ kilku, nakreślonych poniżej czynników.

Transport glukozy do komórek większości tkanek jest zależny od insuliny. Natomiast do wnętrza hepatocytów glukoza przenika w niezależnym od insuliny procesie ułatwionej dyfuzji. Pierwszym etapem wewnątrzkomórkowego metabolizmu glukozy jest jej przekształcenie w glukozo-6-fosforan w nieodwracalnym procesie fosforylacji katalizowanym przez glukokinazę - enzym, którego aktywność zależy od obecności glukozy i insuliny. Glukozo-6-fosforan podlega różnym przemianom, między innymi służy do produkcji glikogenu w procesie katalizowanym przez syntazę glikogenową, ulegającą aktywacji w procesie defosforylacji, w którym bierze udział enzym fosfataza. Fosfataza odgrywa kluczową rolę w regulacji glikogenosyntezy, a dla osi▒gnięcia odpowiedniego stężenia i aktywności wymaga obecności insuliny i glukozy. Dlatego też produkcja dużych ilości glikogenu jest możliwa pod warunkiem wysokiego stężenia glukozy w cytoplazmie i obecności insuliny. Ilość zgromadzonego w hepatocytach glikogenu jest wypadkow▒ jego wytwarzania i rozpadu. Glikogenoliza zachodzi pod wpływem fosforylazy, która aktywowana jest przez swoistą kinazę. Ta z kolei wymaga dla swojej aktywacji obecności cyklicznego AMP, syntetyzowanego przy współudziale glukagonu i adrenaliny, uwalnianych między innymi w stanach hipoglikemii. Aktywna (fosforylowana) postać kinazy ulega inaktywacji w obecności glukozy (1,4,5,6).

W przypadkach źle kontrolowanej cukrzycy występują duże wahania osoczowych stężeń glukozy i insuliny, charakteryzujące się naprzemiennymi epizodami hiper- i hipoglikemii. W doświadczeniach na zwierzętach udowodniono, że jednorazowe podanie insuliny w stanie jej niedoboru wywołuje przedłużoną glikogenosyntezę, utrzymującą się do chwili powrotu glikemii do wyjściowych, podwyższonych wartości (4). Wydaje się, że podobnie wygląda to w organizmie człowieka, a synergistyczny efekt hiperglikemii i nadmiaru egzogennej insuliny wyjaśnia występowanie hepatomegalii na tle nadmiernego gromadzenia glikogenu.

Dodatkową rolę, jak wykazali Berman i wsp. (7), może odgrywać hipofosfatemia towarzysząca leczeniu kwasicy cukrzycowej. Miałaby ona ograniczać aktywność heksokinazy, fosfofruktokinazy, a zwłaszcza odpowiedzialnej za glikogenolizę fosforylazy.
Zmiana sposobu insulinoterapii, prowadząca z jednej strony do skrócenia okresu hiperinsulinemii, a z drugiej do ustąpienia hiperglikemii, może doprowadzić do cofnięcia się opisywanych zmian (3,4,5).

Kolejnym czynnikiem patogenetycznym jest hiperkortyzolemia. Kortyzol to jeden z hormonów kontrregulacyjnych, stymulowanych przez spadek stężenia glukozy we krwi i hiperinsulinemię per se. Zła kontrola cukrzycy z okresami ketozy i niedocukrzeń oraz długotrwałe podawanie nadmiernej ilości insuliny stymulują wydzielanie kortyzolu, który następnie przyczynia się do wątrobowego gromadzenia glikogenu przez aktywację syntazy glikogenowej (8).

Nadmierne gromadzenie glikogenu może dotyczyć zarówno jądra, jak i cytoplazmy hepatocytu. Zwyrodnienie glikogenowe jądra, najwyraźniej widoczne w komórkach położonych w pobliżu przestrzeni wrotno-żółciowych i dające w mikroskopie świetlnym obraz wakuolizacji, jest zjawiskiem charakterystycznym wył▒cznie dla człowieka (9). Dotyczy około 75% przypadków cukrzycy obu typów, ale nie jest patognomoniczne dla tej choroby (9,10,11). Może ono pojawiać się także u osób zdrowych, w stanach septycznych, gru╝licy, niewydolności krążenia, zawale serca, glikogenozie typu I, akromegalii, nadczynności tarczycy, chorobie Wilsona, marskości i przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby, a także w ostrych chorobach zakaźnych (np. mononukleozie, odrze, błonicy, różyczce). Patomechanizm tego powikłania nie jest do końca jasny. Współistnienie glikogenowego zwyrodnienia jąder i stłuszczenia uważa się za swoisty obraz uszkodzenia wątroby w przebiegu cukrzycy, jakkolwiek może ono wystąpić również w otyłości prostej (5,10).

Nadmierne gromadzenie glikogenu w cytoplazmie, dające mikroskopowy obraz "rozdęcia" komórki z przemieszczeniem jądra i innych organelii na obwód, prowadzić może do hepatomegalii. Jest ono typowe dla źle wyrównanej metabolicznie cukrzycy typu 1 (4,10,11,12), ale także spotykane jest w następstwie intensywnej insulinoterapii stanów kwasicy cukrzycowej (4,7,10,13) oraz u osób z cukrzycą typu 2 otrzymujących duże dawki egzogennej insuliny z powodu przekarmiania (4,13). Występuje również w rzadkim dziecięcym zespole Mauriaca (4,8,10,14,15,16).

Hepatomegalia spowodowana gromadzeniem glikogenu może charakteryzować się:
  • prawidłowymi wynikami testów czynności wątroby
  • łagodnymi zaburzeniami aktywności osoczowych aminotransferaz lub stężenia bilirubiny
  • znaczącymi odchyleniami od normy aktywności aminotransferaz i fosfatazy zasadowej

Wytwarzanie albumin i czynników krzepnięcia krwi nie jest zwykle upośledzone. Objawy subiektywne mogą polegać na uczuciu pełności, tkliwości i bólu w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej, nudnościach, czasami wymiotach. Sporadycznie może dochodzić do wodobrzusza (4,5,8,12,14,15,17).

Mimo, że nadmierne gromadzenie glikogenu w wątrobie w grupie dorosłych osób z cukrzycą sięga blisko 80% przypadków, jest ono zmianą odwracalną pod warunkiem wyrównania metabolicznego cukrzycy i nie prowadzi do zapalenia ani marskości narządu. Dlatego też rozróżnienie glikogenowego i tłuszczowego podłoża hepatomegalii ma istotne znaczenie ze względów terapeutycznych i prognostycznych (3,4,18).

Zaburzenia metabolizmu lipidów w wątrobie w przebiegu cukrzycy

Cukrzyca, zwłaszcza typu 2, obok nadmiernego spożywania alkoholu i otyłości, należy do najczęstszych przyczyn zaburzenia metabolizmu lipidów z nadmiernym ich gromadzeniem w wątrobie, co może doprowadzić do: stłuszczenia (steatosis, fatty liver), tłuszczowego niealkoholowego zapalenia (fatty hepatitis, nonalcoholic steatohepatitis), zapalenia z włóknieniem (fatty fibrosis) oraz marskości (fatty cirrhosis) (5,19,20,21,22). Częstość występowania tych powikłań w grupie chorych powyżej 60 roku życia sięga ok. 45% przypadków. Są one znacznie częstsze w przypadkach ze współistniejącą otyłością niż u chorych z prawidłową masą ciała. W cukrzycy typu 1 występują one z częstością 4,5-17,0% i wiążą się zwykle ze złym wyrównaniem metabolicznym (1,4,10,23,24,25).

W warunkach prawidłowego metabolizmu zachodzi stały obieg wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) pomiędzy wątrobą i tkanką tłuszczową, zaś równowaga ilości zapasów trójglicerydów (TG) w tych tkankach jest subtelna i łatwo ulega zachwianiu (6,23,26). Długotrwały i znaczny niedobór insuliny w cukrzycy typu 1 prowadzi do zahamowania aktywności lipazy lipoproteinowej (LPL) oraz pobudzenia lipazy trójglicerydowej i lipolizy w adipocytach. Względny nadmiar glukagonu również nasila uwalnianie WKT z tkanki tłuszczowej (1). W efekcie dochodzi do zwiększonego stężenia WKT we krwi i wzmożonego ich przenikania do hepatocytów, gdzie stanowią one substrat w procesach utleniania, estryfikacji do fosfolipidów lub TG oraz produkcji cholesterolu. Odpowiedni poziom insuliny hamuje utlenianie kwasów tłuszczowych i sprzyja ich estryfikacji, natomiast jej brak pozwala na przebieg reakcji utleniania z maksymalną prędkością. Nagromadzenie dużych ilości acetylo-CoA w hepatocytach chorych na cukrzycę typu 1 i niedobór kwasu szczawiooctowego przewyższają możliwości zmetabolizowania acetylo-CoA w cyklu Krebsa i prowadzą do aktywacji toru ketogenezy, przy czym niezbędnym kofaktorem jest odpowiedni poziom glukagonu. Równocześnie duża dostępność WKT prowadzi do nasilenia syntezy TG i lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL), a współistniejąca hiperglukagonemia zmniejsza wyrzut tych lipoprotein z wśtroby. Ponadto, wywołane niedoborem insuliny zaburzenia zużytkowania glukozy prowadzą do zmniejszenia wątrobowej syntezy ATP, co odbija się ujemnie na produkcji fosfatydów, których niedobór hamuje reakcję łączenia białek z tłuszczami. W konsekwencji hepatocyty nie mogą wydzielić tłuszczów i dochodzi do ich nadmiernego gromadzenia, czyli rozwoju stłuszczenia (1,21,22,23).

U osób zdrowych TG zawarte w VLDL ulegają obwodowej hydrolizie przez LPL. W efekcie powstają lipoproteiny o pośredniej gęstości (IDL) uboższe w TG. Mogą być one wychwycone przez wątrobę lub przekształcone na drodze dalszej hydrolizy do lipoprotein o małej gęstości (LDL). W przebiegu cukrzycy typu 1 dochodzi do spadku aktywności LPL i zmniejszenia klirensu VLDL, co - łącznie z podwyższeniem wątrobowej syntezy VLDL - uważane jest za patomechanizm hiperlipoproteinemii. Insulinoterapia przywraca prawidłową czynność LPL i powoduje spadek osoczowego poziomu TG (1).

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów w przebiegu cukrzycy typu 2 polegają głównie na nadprodukcji VLDL. Odpowiedzialne za ten stan są prawdopodobnie trzy mechanizmy: nadmierny dowóz kalorii powiązany z otyłością, wzrost osoczowego poziomu WKT oraz współistniejąca hiperglikemia nasilająca lipogenezę wątrobową (1,27). Udział powyższych mechanizmów bywa różny u różnych chorych. Szczególne znaczenie przypisuje się diecie bogatowęglowodanowej, dostarczającej substratów do endogennej lipogenezy oraz bogatotłuszczowej, prowadzącej do zwiększenia osoczowych poziomów egzogennych WKT. W rezultacie dochodzi do wzrostu zawartości WKT w hepatocytach i pobudzenia syntezy TG z wykorzystaniem zarówno egzo- jak i endogennych WKT. Wątrobowa synteza TG, przewyższająca możliwości ich wydzielenia w postaci VLDL, prowadzi do rozwoju stłuszczenia. Zastosowanie diety ubogowęglowodanowej, o zmniejszonej zawartości kalorii, prowadzącej do redukcji masy ciała powoduje spadek wątrobowego stężenia WKT oraz zrównoważenie syntezy TG z możliwością sekrecji VLDL (1). Równocześnie cukrzyca typu 2 prowadzi do zmian jakościowych w strukturze VLDL i LDL, czego efektem jest zaburzenie ich katabolizmu (28,29,30). Aktywność LPL i osoczowa hydroliza VLDL są - przeciwieństwie do cukrzycy typu 1 - początkowo prawidłowe. Za wzrostem niedoboru insuliny podąża zmniejszanie się eliminacji tłuszczów z krwi w wyniku obniżenia aktywności insulinozależnej LPL, katalizującej wewnątrznaczyniową lipolizę chylomikronów i VLDL (31). W efekcie rozwija się hiperlipoproteinemia z podwyższonym stężeniem VLDL i chylomikronów (5).

Stłuszczenie wątroby jest najczęściej procesem uogólnionym, obejmującym cały narząd. Rzadziej ma charakter ograniczony, dotycząc fragmentu miąższu. Przyczyną ogniskowego stłuszczenia jest prawdopodobnie współistnienie miejscowego niedokrwienia. Za słusznością tej hipotezy przemawia lokalizacja większości ognisk w obszarach o najmniejszym ukrwieniu, czyli w okolicy więzadła sierpowatego oraz podtorebkowo. Szczególny rodzaj ogniskowego, podtorebkowego stłuszczenia występuje u chorych leczonych ciągłą dializą otrzewnową. Glukoza i insulina zawarte w płynie dializacyjnym dyfundują poprzez torebkę wątroby i osiągają najwyższe stężenie w wąskim, obwodowym pasie hepatocytów. Przez hamowanie utleniania kwasów tłuszczowych, a jednocześnie stymulację syntezy glikogenu i trójglicerydów, wysokie stężenie insuliny w komórkach położonych podtorebkowo powoduje lokalne nacieczenie lipidowe. Jeżeli płyn dializacyjny nie zawiera insuliny, powikłanie to nie występuje (32,33,34,35).

W cukrzycy występuje najczęściej stłuszczenie wielkokropelkowe, w którym komórkę niemal w całości zajmuje kropla tłuszczu, spychając jądro i cytoplazmę na obwód. Zmiana ta, niezależnie od nasilenia, ma charakter odwracalny. Niektóre komórki ulegają jednakże martwicy i pękają, a tłuszcz wydostaje się pomiędzy ocalałe hepatocyty i tworzy drobne torbiele. W większości przypadków stłuszczenie nie daje ujemnych następstw, jednak czasami może prowadzić do fragmentacji i włóknienia, czyli zakończyć się marskością wrotną ze stłuszczeniem. Mechanizm pobudzenia tkanki łącznej do rozrostu nie został w tych przypadkach wyjaśniony. Wiadomo, że w przebiegu stłuszczenia - związku z większą podatnością wątroby na zakażenia - dochodzi często do przewlekłego zapalenia z naciekami w przestrzeniach wrotno-żółciowych i aktywacją komórek gwiaździstych. Pewną rolę w etiologii zapalenia przypisuje się także martwicy pojedynczych, stłuszczonych hepatocytów. Prawdopodobnie stan zapalny jest główną przyczyną narastającego włóknienia i fragmentacji miąższu wątroby. W początkowej fazie wątroba jest duża, potem zmniejsza się. Marskość wczesną nazwano marskością wrotną ze stłuszczeniem (cirrhosis portalis cum steatosi). W miarę regeneracji tworzą się nowe pokolenia hepatocytów, które nie są stłuszczone - marskość wrotna bez stłuszczenia (cirrhosis portalis sine steatosi) (1,31,36).

Kliniczne objawy stłuszczenia i zapalenia wątroby są zwykle dyskretne, a sama choroba bywa wykrywana przypadkowo lub z powodu epizodycznego bólu, uczucia pełności czy dyskomfortu w nadbrzuszu. Nierzadko przebiega bezobjawowo, a dopiero badanie palpacyjne lub USG pozwala ujawnić hepatomegalię (5,21,22,23).

Odchylenia stwierdzane laboratoryjnie, jeżeli w ogóle występują, są także zwykle niewielkie. Patologiczne wyniki prób z bromosulfoftaleiną i zielenią indocyjaninową, podwyższenie aktywności aminotransferaz, gammaglutamylotranspeptydazy, fosfatazy zasadowej i stężenia bilirubiny bywają pomocne jako parametry skriningowe, ujawniające patologię wątroby, ale nie są charakterystyczne dla stłuszczenia jako takiego (1,23). W przypadkach hiperaminotransferazemii aktywności AlAT zazwyczaj przewyższają AspAT, odwrotnie niż w zapaleniu alkoholowym (19,37,38). Bardziej miarodajne w ustaleniu rozpoznania wydają się być: obraz USG narządu, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, a przede wszystkim badanie histopatologiczne bioptatu wątroby (5,21,22,23).

Fundamentalną zasadą leczenia stłuszczenia wątroby jest eliminacja lub zminimalizowanie wpływu czynnika etiologicznego oraz optymalizacja leczenia choroby podstawowej. Ważnym elementem terapii jest dieta z ograniczeniem produktów wysokoenergetycznych i tłuszczów nasyconych, zapewniająca prawidłową podaż witamin, głównie z grupy B oraz optymalną ilość pełnowartościowego białka zawierającego cholinę i metioninę. Powyższe aminokwasy wpływają m.in. na metabolizm fosfolipidów błonowych i zwiększają wyrzut VLDL z hepatocytów. Konieczne jest także zaprzestanie picia alkoholu i stosowania leków hepatotoksycznych (21,22).

Powikłania w obrębie pęcherzyka i dróg żółciowych

Uważa się, że cukrzyca, zwłaszcza typu 2, jest jednym z czynników sprzyjających rozwojowi kamicy żółciowej, która występuje u tych chorych 2-3 razy częściej niż w populacji ogólnej. Jednakże, biorąc pod uwagę wpływ współistniejącej często z cukrzycą otyłości, rola samej cukrzycy w powstawaniu kamicy staje się nie tak jednoznaczna. Problem wymaga więc dalszych badań, choć niektórzy skłonność do kamicy żółciowej w cukrzycy tłumaczą udziałem dwóch mechanizmów patogenetycznych - po pierwsze upośledzeniem kurczliwości i opróżniania pęcherzyka oraz po drugie - wzrostem litogenności żółci w przebiegu insulinoterapii.

Ograniczenie kurczliwości i opróżniania pęcherzyka żółciowego z równoczesnym wzrostem objętości zalegającej żółci potwierdzono ultrasonograficznie i radiologicznie. Wi▒że się je z neuropatią układu autonomicznego (nerwu błędnego), nie wyklucza się też możliwości defektów błony mięśniowej lub tkanki łącznej pęcherzyka albo nieprawidłowej regulacji jego motoryki przez cholecystokininę.

Interesujące są obserwacje wpływu insulinoterapii na litogenność żółci. Wykazano mianowicie, że poprawa stopnia wyrównania metabolicznego cukrzycy w czasie leczenia insuliną powoduje zmniejszone wydzielanie soli kwasów żółciowych, zwiększone wydzielanie cholesterolu i ostatecznie wzrost nasycenia żółci cholesterolem (1,3).

Dysfunkcje wątroby wywołane leczeniem hipoglikemizującym

Konieczność pozajelitowego podawania insuliny z użyciem igieł stanowiła w przeszłości istotny czynnik ryzyka wirusowych zapaleń wątroby w przebiegu cukrzycy. Niektórzy autorzy sugerowali też, że ich przebieg u osób z cukrzycą był cięższy, ale nie zostało to wystarczająco udokumentowane (1). Doustne leki przeciwcukrzycowe mogą również wywierać efekt hepatotoksyczny. Wykazano, że pochodne sulfonylomocznika takie, jak: chlorpropamid, tolazamid, tolbutamid, acetoheksamid mogą powodować powstawanie żółtaczki. Zależy to od dawki leku bądź wrażliwości osobniczej pacjenta. Częstość tego ubocznego działania bywa różna w zależności od leku - największa jest w przypadku chlorpropamidu, bo aż od 0,5 do 1,0%. Uszkodzenie hepatocytów przez pochodne sulfonylomocznika powstaje na drodze bezpośredniego, toksycznego działania leku na komórkę lub w wyniku wywołania cholestazy wewnątrzwątrobowej. Sporadycznie leki te mogą powodować powstanie nacieków ziarninowych wokół drobnych naczyń krwionośnych, a nawet martwicę hepatocytów. Przerwanie terapii prowadzi do ustąpienia obserwowanych zmian (1,3).

Schorzenia wątroby współistniejące z cukrzycą

Niektóre choroby ogólnoustrojowe, np. o podłożu autoimmunologicznym lub metabolicznym mogą się objawiać równoczesnym upośledzeniem funkcji wielu narządów, w tym wątroby i trzustki. Przykładem takim może być hemochromatoza, w której odkładanie się złogów żelaza prowadzi często do marskości wątroby z równoczesnym upośledzeniem funkcji zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki i objawami łagodnej cukrzycy (1,3).

Choroby wątroby wywołujące cukrzycę

Upośledzenie funkcji wątroby w 50%, a jej marskość w 80% przypadków prowadzą do nietolerancji glukozy. Jawna cukrzyca z hiperglikemią na czczo i glikozurią pojawia się w 10% tych stanów. W przeszłości tego typu powikłania przypisywano niedostatecznemu zatrzymywaniu glukozy egzogennej przez wątrobę, upośledzonemu wpływowi insuliny na wątrobę, zmniejszonej degradacji insuliny i niedożywieniu. Obecnie uważa się, że nietolerancja glukozy jest spowodowana przez obwodową insulinooporność oraz wpływ hormonów kontrregulacyjnych (glukagon, hormon wzrostu). Sugerowany przez niektórych autorów udział hipokaliemii, nadmiaru WKT i defektu obwodowych receptorów insulinowych nie został potwierdzony szerszymi badaniami (1,3).

Piśmiennictwo:
  1. Stone B.G. i wsp.: Diabetes mellitus and the liver. Sem. Liver. Dis. 1985, 5: 8-28.
  2. Falchuk K.R. i wsp.: Pericentral hepatic fibrosis and intracellular hyalin in diabetes mellitus. Gastroenterol. 1980, 78: 535-41.
  3. Falchuk K.R. i wsp.: The intestinal and liver complications of diabetes mellitus. Adv. Int. Med. 1993, 38: 269-86.
  4. Chatila R. i wsp.: Hepatomegaly and abnormal liver tests due to glycogenosis in adults with diabetes. Medicine 1996, 75: 327-33.
  5. Van Steenbergen W.i wsp.: Liver disturbances in obesity and diabetes mellitus. Inter. J. Obesity 1995, 19, Suppl. 3: 27-36.
  6. Zakim D.: Metabolism of glucose and fatty acids by the liver. w: Hepatology, a textbook of liver disease. Philadelphia : WB Saunders Company, 1990,vol I: 65-96.
  7. Berman M.C i wsp.: Hepatic glycogen storage during uncontrolled diabetes mellitus. A case report. S. Afr. Med. J. 1973, 47: 184-6.
  8. Mandell F.i wsp.: The Mauriac syndrome. Am. J. Dis. Child. 1974, 127: 900-2.
  9. Abraham S. i wsp.: Receiver operating characteristic analysis of glycogenated nuclei in liver biopsy specimens: quantitative evaluation of their relationship with diabetes and obesity. Human Pathol. 1994, 25: 1063-8.
  10. Creutzfeld W. i wsp.: Liver diseases and diabetes mellitus. Prog. Liver. Dis. 1970, 3: 371-407.
  11. Lorenz G.i wsp.: Histologic and electron-microscopic liver changes in diabetic children. Ac. Hepato-Gastroenterol. 1979, 26: 435-8.
  12. Olsson R. i wsp.: Elevated aminotransferases and alkaline phosphatases in unstable diabetes mellitus without ketoacidosis or hyperglycemia. J. Clin. Gastroenterol. 1989, 11: 541-5.
  13. Nakamuta M. i wsp.: Diabetes mellitus-associated glycogen storage hepatomegaly: report of a case and review of the Japanese literature. Fukuoka Acta Med. 1993, 84: 354-8.
  14. Lee R.G.L., Bode H.H.: Stunted growth and hepatomegaly in diabetes mellitus. J. Pediatr. 1977, 91: 82-4.
  15. Mauras N. i wsp.: Function of the growth hormone-insulin-like growth factor I axis in the profundly growth-retarded diabetic child: evidence for defective target organ responsiveness in the Mauriac syndrome. Metabolism 1991, 40: 1106-11.
  16. Traisman H.S., Traisman E.S.: Mauriacs syndrome revisited. Eur. J. Pediatr. 1984, 142: 296-7.
  17. Morrison E.: The Mauriac syndrome. Ind. Med. J. 1989, 38: 180-2. Teli M.R. i wsp.: The natural history of non-alcoholic fatty liver: A follow up study. Hepatology 1995; 22: 1714-19.
  18. Adler M. i wsp.: Fatty liver hepatitis and cirrhosis in obese patients. Am. J. Med. 1979, 67 : 811-6.
  19. Braillon A. i wsp.: Liver in obesity. Gut 1985, 26: 133-9. Mach T.: Zaburzenia przemiany lipidowej a stłuszczenie wątroby. Przegl. Lek. 1999, 3: 205-10.
  20. Mach T.: Fatty liver - current look at the old disease. Med. Sci. Monit. 2000, 1: 209-16.
  21. Alpers D.H. i wsp.: Fatty liver: biochemical and clinical aspects. w: Diseases of the liver. Philadelphia, JB Lippincott Company, 1993, vol.II : 825-55.
  22. Keeffe E.B. i wsp.: Steatosis and cirrhosis in an obese diabetic. Resolution of fatty liver by fasting. Dig. Dis. Sci. 1987, 32: 441-5.
  23. Wasastjerna C. i wsp.: Fatty liver in diabetes. Acta Med. Scand. 1972, 191: 225-8.
  24. Hoyumpa A.M. i wsp.: Fatty liver: biochemical and clinical considerations. Am. J. Dig. Dis. 1975, 20: 1142-70.
  25. Reaven G.M. i wsp.: Diabetic hypertriglyceridemia. Evidence for three clinical syndromes. Diabetes 1981, 30 Suppl 2: 66-75.
  26. Czech A.: Pó╝ne powikłania cukrzycy typu II (niezależnej od insuliny). Pol. Tyg. Lek. 1993, 48, [supl. 1]: 23-8.
  27. Czech A. i wsp.: Cukrzyca jako czynnik ryzyka miażdżycy - przypomnienie faktów. Pol. Merkuriusz Lek. 1997, 2: 46-8.
  28. Pometta D.: Zaburzenia przemiany lipidów zależne od cukrzycy a miażdżyca. w: Powikłania cukrzycy. Tatoń J. PZWL, Warszawa 1995: 161-78.
  29. Robbins S.: Pathologic basis of disease. Philadelphia: WB Saunders Company 1994, wydanie V: 25-8.
  30. Brawer M.K. i wsp.: Focal fatty change of the liver, a hitherto poorly recognized entity. Gastroenterol. 1980, 78: 247-52.
  31. Burrows C.J. i wsp.: Hepatic subcapsular steatosis in a patient with insulin dependent diabetes receiving dialysis. J. Clin. Pathol. 1994, 47: 274-5.
  32. Grove A. i wsp.: Focal fatty change of the liver. A review and a case associated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Virchows Archiv. Pathol. Anat. 1991, 419: 69-75.
  33. Wanless I.R. i wsp.: Subcapsular steatonecrosis in response to peritoneal insulin delivery: a clue to the pathogenesis of steatonecrosis in obesity. Mod. Pathol. 1989, 2: 69-74.
  34. Krus S.: Patomorfologia wątroby. PZWL, Warszawa 1986: 145-52, 188-203. Palmer M. i wsp.: Effect of weight reduction on hepatic abnormalities in overweight patients. Gastroenterol. 1990, 99: 1408-13.
  35. Powell E.E. i wsp.: Steatohepatitis associated with limb lipodystrophy. Gastroenterol. 1989, 97: 1022-4.



Powrót »



Nieinwazyjne Badanie Wątroby
fibroscan
»
Ważne!
::Nowe Leki przy HCV
::Artykuły medyczne
::Artykuły prasowe
::Szpitale i poradnie
::ZIOŁOLECZNICTWO
::SKLEPIK ZIOŁOWY
::Felietony Prometeuszy
::Słownik medyczny
::Linki medyczne i inne
::Top lista i liczniki
::ATLAS ZIÓŁ
»
Prometeusze
Kontakt ze Stowarzyszeniem
tel. kom.: 602 172 907
lub tel. stacjonarny:
75 610 31 81
::Pomoc psychologiczna
::Kilka ważnych pism
»
FAQ przeczytaj koniecznie
:: Czy prawidłowy poziom transaminaz (Alat i Aspat) wyklucza obecność zakażenia HCV?
:: Czy można zakazić się poprzez kontakty seksualne?
:: Jakie jest ryzyko przeniesienia (transmisji) HCV z zarażonej matki na dziecko?
:: Jakie są objawy zakażenia wirusem HCV i choroby, jaką ten wirus wywołuje?
:: Czy Hepatitis C można wyleczyć?
:: Jakie leki obecnie są stosowane w leczeniu HCV?
:: Czy zakażeni HCV powinni się szczepić przeciwko HBV (wzw typu B)?
:: Czy można się zakazić od domownika, ktˇry jest HCV+?
:: Jak zostać członkiem Stowarzyszenia PROMETEUSZE
»
Nasze Akcje
:: HCV za Kratkami
»
Nasi Partnerzy:

diagnostyka

synevo
»
Podziękowania
:: Członkom Honorowym
:: Firmom:
AbbVie
za grant i pomoc w modernizacji Serwisu Prometeuszy w 2016 roku

Synevo
Sanofi - Aventis
Gilead

:: Polskiej Grupie Ekspertów HCV
:: Wszystkim lekarzom, którzy wspierają nasze działania
:: Władysławowi Rysiowi i Zbigniewowi Barteczka za wiersze. Brunowi za "koraki" i aukcje charytatywne.
:: Maciejowi, Monice oraz Ewelinie i wszystkim psychologom za pomoc chorym
:: Naszym webmasterom i administratorom:
Arturowi i Włodkowi,
oraz Piotrowi, Tygrysowi, Ktosi i Andzi
:: Wszystkim za wpisy do księgi gości
:: Wszystkim, którzy wspierają naszą akcję
:: Aptece "Królewskiej" z Wałbrzycha

apteka krolewska
»
Leki z Indii
Leki na HCV z Indii, generyki indyjskie, leki z indii hcv
»
Wspieramy
3 kafki - hostele
akcja Pajacyk
wielka orkiestra świątecznej pomocy

Nasze konto: ING Bank Śląski o/Wałbrzych 61 1050 1908 1000 0022 7301 0526


intermedis - fibroscan


hcv


Hepatic Medical


reklama, tworzenie stron, hosting, wałbrzych, wizytówki, poligrafia

hcv

Copyright © 2001-2017    Prometeusze    All rights Reserved.

hcv
wzw   hcv