Alfabet hepatologiczny wydłuża się co parę lat. Już w 1947 roku zaproponowano pojęcia hepatitis A i hepatitis B, dla rozróżnienia zapalenia wątroby szerzącego się drogą pokarmową od typu „wszczepiennego”; zaakceptowane przez WHO dopiero w 1973 roku. Na przełomie lat 60. i 70. zidentyfikowano wirusy HBV i HAV. Kilka lat później Włosi odkryli wirusa delta (HDV), który może istnieć tylko w obecności antygenu HBs, równocześnie poważnie obciążając rokowanie w zakażeniu HBV. W 1983 roku odkryto drugiego wirusa zapalenia wątroby, przenoszonego drogą pokarmową-wirusa HEV.
Szczególnie niebezpieczny dla kobiet w ciąży, ale na szczęście dla nas zasięg geograficzny ograniczony jest głównie do krajów azjatyckich. Jednocześnie przez kilkanaście lat rozpoznawano zapalenie wątroby (najczęściej potransfuzyjne), w którym nie stwierdzano ani wirusa A ani wirusa B – stąd nazwa wzw nie-A, nie-B.
Aż do 1989 roku, w którym zidentyfikowano wirusa HCV. W drugiej połowie lat 90. odkryto kolejno HGV i TTV. Nie jest do tej pory jasne czy są to rzeczywiście wirusy hepatotropowe. W Polsce wyjątkowo rzadko stwierdza się zakażenie HDV i nie rozpoznano dotychczas wzw E. Ale i możliwości diagnostyczne są poważnie ograniczone. Od 8 lat nie było w Polsce epidemii wzw A; aktualnie miesięcznie rozpoznaje się kilka przypadków. Jest to typowa choroba „brudnych rąk”- ryzyko epidemii jest realne, ponieważ rośnie populacja nieuodpornionych dzieci. Stąd akcje propagujące szczepienia przeciw HAV. Warto pamiętać, że w starszym wieku wzw A może przebiegać piorunująco.
Głównym problemem epidemiologicznym, klinicznym, społecznym i, co ważne, przyszłościowym, są przewlekłe wzw B i wzw C. Polska zawsze przodowała w Europie w ilości zakażeń HBV. W chwili obecnej wskaźnik zapadalności ponad 4/100 tys. mieszkańców nadal należy do wysokich. W województwie świętokrzyskim jest on 2 x większy. Szacuje się, że w Polsce jest około 300.000 przewlekle zakażonych HBV. 20-30% z nich ma ryzyko rozwoju marskości wątroby, wszyscy – ryzyko raka wątroby!
Rozpoznanie zakażenia HBV jest proste i co najważniejsze – tanie. Obecność antygenu HBs jest podstawowym, przesiewowym markerem zakażenia. Niestety, u znacznej, stanowczo zbyt dużej części chorych, na tym się poprzestaje. Uspokajająco działa nieznacznie podwyższona aktywność aminotransferaz. A taki właśnie pacjent jest prawdziwą „bombą wirusologiczną”, jeśli równocześnie posiada antygen HBe 1 ml jego krwi zawiera ilość wirusa, którą można zarazić tysiące ludzi. Nieleczone pwzw B prowadzi do marskości wątroby lub do raka pierwotnego wątroby. Oto przykład: 63-letni mężczyzna. W 1997 roku, przed planową operacją, stwierdzono HBs Ag w surowicy i nieznacznie podwyższoną aktywność aminotranferaz (ponizej l,5 x ggn). Po operacji skierowany został do poradni hepatologicznej (poza oddziałem zakaźnym), gdzie przez 6 lat dość systematycznej kontroli byl „leczony ” (Essentiale, Hepatil, Heparegen). Nie pił alkoholu.
Poza ALT i AST (stale nieznacznie powyżej normy) nie wykonano żadnych innych badań. Latem ’03 u chorego wystąpił masywny krwotok z żylaków przełyku (opanowany), encefalopatia, żółtaczka (bilirubina osiągnęła stężenie ponad 30mg/dl) i szybki rozwój napiętego wodobrzusza. INR-2,5; stężenie albumin – 22g/l (norma: 35g/l). Po 2 miesiącach walki o życie stan chorego uległ poprawie. Włączono leczenie lamiwudyną i systematycznie obliterowane są żylaki przełyku. Jeszcze dwukrotnie występował krwotok, kilkakrotnie objawy śpiączki wątrobowej. Obecnie: chory bez żółtaczki, wodobrzusza, encefalopatii ; INR-1,3; albuminy 34g/l.
To jest w miarę szczęśliwy finał, aczkolwiek szansę odległego przeżycia są minimalne, a wiek wyklucza przeszczep wątroby (na marginesie: koszty przeszczepu wątroby w pzw B przekraczają 500.000 zł; koszt rocznego leczenia lamiwudyną wynosi około 4.000 zł). Wielu podobnych chorych niestety zginęło przy pierwszym krwotoku z żylaków przełyku. Nasuwa się pytanie: dlaczego nie wcześniej?… dlaczego wcześniej nie skierowano ich do leczenia przeciw-wirusowego? Nie znam odpowiedzi… Spróbujmy zatem odpowiedzieć sobie na następujące pytanie: Co leczę, jeśli pacjent ma „HBsAg-dodatni”, aktywność aminotransferaz nieznacznie powyżej normy i nie wykonałem żadnych innych badań?
Albo gorszy wariant (niestety, nadal bardzo częsty): co leczę, jeśli wykonuję tylko badania aminotransferaz (stale nieznacznie podwyższone) bez jakichkolwiek badań serologicznych. W tym drugim wariancie, pod przewlekłym objawem nieprawidłowej aktywności aminotransferaz może kryć się wszystko: i wzw, i autoimmunologiczne zapalenie wątroby, błyskawicznie ewoluujące do marskości w młodszym wieku, i choroba wątroby genetycznie uwarunkowana (np. Wilsona) i wiele innych.
Przewlekłe zapalenie wątroby bez ustalenia czynnika etiologicznego nie może być prawidłowo leczone! Bo musimy sobie odpowiedzieć na następne pytanie: jak leczę? Dieta „wątrobowa” jest tu standardem. Dobrze – jeśli mamy niewydolność wątroby; bez sensu -jeśli chory ma tylko przewlekle zapalenie wątroby z prawidłową funkcją wątroby. Wystarczy zakaz spożywania alkoholu i nadmiernego „obżarstwa” (ryzyko stłuszczenia wątroby; też samo w sobie może prowadzić do marskości). Ale najważniejszym punktem tego „leczenia” jest cała gama „leków wątrobowych”, z zaleceniem systematycznego przyjmowania w najrozmaitszych kombinacjach: essentiale, hepatii, heparegen (efektowne reklamy w TV znakomicie poprawiają samopoczucie obu stron: lekarza i pacjenta), sylimarol, obowiązkowo witaminy itp.
Ale „leczymy” i „jęczymy”, aż tu nagle pacjent żółknie, i/lub pojawia się wodobrzusze, i/lub chlusta potężnym krwotokiem z przewodu pokarmowego. Jest wtedy wreszcie hospitalizowany w trybie nagłym i okazuje się, że ma ciężką, nieodwracalną marskość wątroby. Zaczyna się jego gehenna (jeśli przeżyje pierwszy epizod niewydolności wątroby): szpital-dom-szpital, aż do zgonu. Jeśli ma dużo szczęścia (np. jest młody) – ma szansę na przeszczep wątroby (o wiele za mało w Polsce wykonuje się przeszczepów wątroby w stosunku do potrzeb, ale i tak zbyt wiele w stosunku do tego, czego można było uniknąć).
Przepraszam Kolegów za ten sarkazm. Ale są to pytania sformułowane na podstawie wywiadów historii chorób pacjentów trafiających wreszcie do leczenia specjalistycznego. 20-30% z nich trafia zbyt późno, właśnie w fazie schyłkowej choroby wątroby, choroby wątroby „leczonej” w powyższy sposób. Zadajemy sobie często w Oddziale pytanie, dlaczego tak się dzieje? Dlaczego leczone są wyniki a nie choroba? Dlaczego drenuje się kieszeń chorego (najczęściej są to ludzie o bardzo niskim statusie ekonomicznym) w celu kupowania leków, które mają efekt placebo? Leków, które nie hamują postępu wirusowego czy autoimmunologicznego zapalenia wątroby, podobnie jak i nie wywierają większego wpływu na różne metaboliczne zapalenia wątroby, zarówno uwarunkowane genetycznie jak i nabyte.
Spróbuję zatem wyjaśnić, gdzie tkwi błąd, niestety błąd, który należy uznać za błąd w sztuce lekarskiej. Podwyższona aktywność aminotransferaz, utrzymująca się przez szereg miesięcy, świadczy tylko o jednym: pacjent ma przewlekle zapalenie wątroby. Nie ma żadnych objawów, poza powiększeniem wątroby i to nie zawsze. Tu kryje się pułapka diagnostyczna: przewlekle zapalna wątroba „nie boli”; przebieg każdego zapalenia wątroby jest przez wiele lat bezobjawowy.
To uspokaja pacjenta, nie biega za uzyskaniem pomocy, przyjmuje „leki wątrobowe” i jest przekonany, że się leczy. Objawy choroby wątroby, to objawy niewydolności wątroby! Jest błędem w sztuce lekarskiej leczenie zachowawcze chorego HBs Ag-dodatniego, obojętne, z jaką aktywnością aminotransferaz, bez określenia jego statusu serologicznego (badanie HBeAg), bez stwierdzenia lub wykluczenia replikacji wirusa (badanie HBV DNA). Tzw. leki wątrobowe” nie wywierają żadnego wpływu na wirusa ani postęp choroby wątroby.
Kontynuacja takiego postępowania to obserwacja historii naturalnej, a raczej hodowla raka pierwotnego wątroby, eksperyment, w którym obiektem doświadczenia jest człowiek! Pamiętajmy! Rak wątroby w zakażeniu HBV nie wymaga wpierw rozwoju marskości (co jest typowe dla zakażenia HCV). Rak wątroby może się rozwinąć w każdej fazie przewlekłego zakażenia HBV. Ryzyko jego rozwoju rośnie 10 x przy obecności tylko HBsAg i ponad 70 x, jeśli są obecne oba antygeny: HBs i HBe.
Systematyczne stosowanie szczepień przeciw HBV, obejmująca kolejne roczniki dzieci i wielu dorosłych, kiedyś doprowadzi do eradykacji HBV z populacji. Ale to będzie trwało wiele lat.
Nie ma niestety szczepionki przeciw HCV. Jest to wirus RNA (podobnie jak HIV) i dlatego łatwo mutujący i uciekający” odpowiedzi immunologicznej człowieka. W skali świata szacuje się liczbę zakażonych HCV na 3% populacji. W Polsce zespół ekspertów przyjął wskaźnik 1,8% zakażonych w populacji. To równa się około 700.000 osób. Te 1,8% to tyle samo, ile obliczono w USA na podstawie dobrze metodologicznie zaplanowanych badań epidemiologicznych.
Jesteśmy zatem porównywalni z USA, nie bacząc na fakt, że 70-80% zakażeń HCV w Polsce to zakażenia związane z zakładami opieki zdrowotnej – ryzyko, którego epidemiolodzy amerykańscy w ogóle nie wymieniają! 4 lata temu, w pewnym badaniu akcyjnym trwającym 2 dni, poprzedzonym informacją w mediach na temat czynników ryzyka zakażenia HCV, przebadano w Polsce na obecność przeciwciał anty-HCV ponad 18 tys. osób. Odsetek seropozytywnych wyniósł w poszczególnych województwach od 3,5% do 6%! Wskaźnik zapadalności w województwie świętokrzyskim jest od 6 lat najwyższy w Polsce i w roku 2003 wynosił ponad 16/100 tyś; przy średnim krajowym nieznacznie przekraczającym 5/100 tyś. mieszkańców.
Problem przewlekłego zakażenia HCV jest bardziej skomplikowany niż HBV. O ile 5-10% nowo zakażonych HBV rozwinie zakażenie przewlekłe, to zakażenie HCV chronicyzuje niemal odwrotnie: 60-80% przechodzi w przewlekłe. O ile aktywność aminotransferaz w pzw B dość dobrze koreluje z aktywnością i postępem choroby wątroby, to w pzw C nie ma praktycznie żadnej zależności. A więc pytanie, co leczę” metodami konwencjonalnymi, u pacjenta anty-HCV-dodatniego” z nieznacznie podwyższoną aktywnością ALT i brakiem innych badań, ma jeszcze bardziej dramatyczny wydźwięk. Nie wiemy, czy leczymy hepatitis minimalis czy cirrhosis z wyrównaną funkcją wątroby, która za rok-dwa przejdzie w fazę nieodwracalną.
Oto typowy przy]dad:55-letnia kobieta, 2-krotnie operowana w latach 80.,transfuzja krwi przy każdej operacji. W drugiej połowie lat 90. przypadkowo oznaczono ALT-nieznacznie podwyższona aktywność enzymu, nie diagnozowana dalej, poza jeszcze dwukrotnym sprawdzeniem” wyników w odstępie kilku-kilkunastu miesięcy, wyniki podobne. Latem ’99 nagle zażółcenie, wodobrzusze, niewydolność wątroby. W badaniach rozpoznano marskość wątroby i wieloogniskowego raka wątroby. Zgon po 8 miesiącach od rozpoznania, które potwierdzono histopatologicznie.
Podstawowe problemy kliniczne pzw C przedstawię na podstawie doświadczeń Oddziału Obserwacyjno Zakaźnego w Kielcach (OOZK). Wyniki te nie różnią się od prezentowanych w literaturze światowej. 270 (45%) z 600 kolejnych chorych OOZK, z obecnością przeciwciał anty-HCV, zakażeniem potwierdzonym obecnością HCV RNA we krwi i przewlekłym zapaleniem wątroby potwierdzonym histopatologicznie, miało prawidłową lub nieznacznie (< l ,5x ggn) podwyższoną aktywność aminotransferaz.
Ale u ponad 40 z nich stwierdzono w wątrobie włóknienie przęsłowe, stanowiące wstęp do prze budowy marskiej, lub kompletną marskość wątroby i 10 z tych chorych zmarło z powodu niewydolności wątroby w czasie od l do 6 lat od rozpoznania choroby. U ponad 80% chorych przewlekle zakażonych HCV, p/ciała anty-HCV stwierdzono przypadkowo. Ponad 90% chorych z pzw C, obejmującym szerokie spektrum zapalenia wątroby, od minimalnego do kompletnej, wyrównanej marskości, nie ma żadnych objawów chorobowych. A pozostali, jeśli mają jakiekolwiek objawy kliniczne, to najczęściej pochodzą one od pozawątrobowej manifestacji klinicznej zakażenia HCV.
Mogą to być objawy małopłytkowości, krioglobulinemii, zapalenia naczyń, kłębków nerkowych, stawów, tarczycy, rożne schorzenia dermatologiczne i cały szereg innych, o mniej lub bardziej udowodnionym związku przyczynowym z HCV, z których wymienić należy przede wszystkim non-Hodgkin lymphoma. Mało tego, również u chorych, u których pierwszym objawem przewlekłego zakażenia HCV było nagle występujące wodobrzusze z żółtaczką i/lub encefalopatia i/lub krwotok z żylaków przełyku, a więc typowe objawy zdekompensowanej, nieodwracalnej marskości wątroby, w blisko połowie przypadków stwierdzamy podobnie prawidłową lub nieznacznie podwyższoną aktywność aminotransferaz.
60% tych chorych zginęło w ciągu l do 8 lat z powodu marskości lub raka pierwotnego wątroby. U chorych z wyższą aktywnością ALT, częstość zaawansowanego włóknienia wątroby jest tylko 2,5-3 razy większa. Przewlekłe zakażenie HCV przebiega wyjątkowo podstępnie. I na tym polega cały problem diagnostyczny. Tylko 15-20% chorych wykazuje cechy zagrożenia szybkim rozwojem marskości wątroby wymagającym leczenia; u pozostałych wystarczy nadzór hepatologiczny. Szkopuł w tym, że najbardziej szczegółowym badaniem klinicznym nie jesteśmy w stanie rozróżnić tych chorych. Jedynym, rozstrzygającym badaniem, jest biopsja wątroby.
A zatem zapamiętajmy, nie musimy leczyć każdego chorego z pzw C.
Ale mamy obowiązek dać każdemu pacjentowi szansę jednoznacznego ustalenia, czy ma ryzyko rozwoju marskości, czy nie. Czy musi być leczony, czy nie. Nie ma możliwości pośrednich. Jakiekolwiek odstępstwo od tej zasady to potencjalne jatrogenne zagrożenie życia chorych. To błąd sztuki lekarskiej w sytuacji, kiedy dysponujemy możliwością wykonania wszystkich niezbędnych badań i pełnym asortymentem wszystkich leków przeciwwirusowych, które są stosowane na świecie. Nie wszyscy leczeni mają szansę trwałego wyeliminowania HCV. W zależności od genotypu HCV odsetek wyleczonych wynosi od 50 do 85%. Ale u pozostałych dochodzi do zatrzymania, a nawet cofania się włóknienia wątroby, co oddala na wiele lat ryzyko rozwoju marskości.
Kreśląc te kilka uwag na temat wzw, nie miałem zamiaru kogokolwiek urazić i przepraszam za niektóre, może zbyt drastyczne sformułowania. Miałem jeden cel – przedstawić w najprostszej formie skomplikowany i ważny problem wzw, który jednocześnie można w bardzo prosty sposób rozwiązać. Wystarczy tylko trochę wiedzieć, pamiętać, że ten problem istnieje i zastosować prosty algorytm: „podejrzewam – sprawdzam – potwierdzam – kieruję”, lub jeszcze prościej: „podejrzewam-kieruję”. A jeśli ktoś z Kolegów zechce sam leczyć przeciwwirusowo-służymy wszelką pomocą.
dr med. Wieslaw Kryczka
Ordynator Oddziału Obserwacyjno-ZakaŹnego w Kielcach,
Konsultant Wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych (woj. świętokrzyskie).
Źródło artykułu : „Eskulap Świętokrzyski” czerwiec 2004.
Artykuł nadesłał z Kielc: Jacek U.,
opublikował w serwisie Prometeuszy: Jarek Chojnacki
