HBV – o wirusie

HBV – budowa wirusa, markery WZW B

W badaniach nad wirusem HBV wykorzystuje się najnowsze metody molekularne, które umożliwiły bardzo dokładne poznanie struktury i właściwości wirusa. DNA-HBV ma unikatową budowę. Jest to częściowo dwuniciowy, kolisty kwas nukleinowy z jedną nicią niekompletną. Jest najmniejszym znanym wirusem DNA, należy do rodziny Hepadnaviridae.

HBV – Budowa wirusa zapalenia wątroby typu B [wg Tiollais i wsp.]

Ostatnio wykryto mutanty HBV.
Rozpoznano dwa rodzaje:

• wirusa pozbawionego własności wytwarzania białka HBeAg (tzw. Mutant e-minus lub pre-core).
• i wirusa ze zmutowaną strukturą HbsAg.

Dotychczas nie są znane konsekwencje kliniczne tej mutacji.

Epidemiologia

Szacuje się, że wirusem zakażonych jest na świecie 300 – 400 mln. ludzi. Najmniej zakażonych znajduje się w Europie Północnej, Ameryce Północnej i Australii (< 0,1%), najwięcej (> 20%) w Afryce, Azji i krajach Pacyfiku. W Polsce liczba nosicieli jest średnio nasilona (1 – 2%) ale około 20% populacji posiada przeciwciała świadczące o przebytym zakażeniu. Zapadalność na ostre wzw typu B w Polsce w ostatnich latach stopniowo, ale wyraźnie spada. Zwiększa się liczba osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B. Wyrazem walki z tą niekorzystną sytuacją jest wprowadzenie do obowiązkowego kalendarza szczepień w Polsce szczepienia przeciwko wzw B już w okresie noworodkowym. Ma to zapobiec szerzeniu się zakażenia HBV i doprowadzić do radykalnego ograniczenia liczby nosicieli wirusa w przyszłości.

Obraz Kliniczny

Okres wylęgania zakażenia wynosi od 28 do 160 dni, najczęściej od 60 do 100 dni. Przebieg zakażenia może być bezobjawowy, skąpoobjawowy lub pełnoobjawowy z żółtaczką. U noworodków i małych dzieci zakażenie przebiega w znakomitej większości przypadków bezobjawowo. Im starszy organizm, tym pełniej wyrażone są objawy choroby. Okres zwiastunów trwa od kilku dni do kilku tygodni i niekiedy wyraża się silnymi bólami stawów, uczuciem zmęczenia, brakiem apetytu, mdłościami, pobolewaniem w prawym podżebrzu, rzadziej gorączką, wysypką, biegunką czy wymiotami. Paradoksalnie pojawienie się żółtaczki na ogół przynosi choremu ulgę. Zwykle żółtaczka jest takim objawem, który każdego alarmuje i zmusza do udania się po pomoc lekarską. W tym okresie enzymy wątrobowe osiągają znamiennie wysoką wartość i chory trafia do szpitala z podejrzeniem wirusowego zapalenia wątroby.

Przebieg żółtaczkowy cechuje około 25% wszystkich zakażeń HBV u dorosłych i te prawie zawsze kończą się wyzdrowieniem. A 65% to zakażenia podkliniczne, skąpoobjawowe, które kończą się pełnym wyzdrowieniem i nawet nie zdajemy sobie sprawy, że w ogóle byliśmy chorzy. Po wyzdrowieniu nabywa się trwałej odporności. Pozostałe 10% to zakażenia skąpoobjawowe lub bezobjawowe, które od początku mają charakter przewlekły i takie też pozostają. Zakażenie HBV przechodzi więc w postać przewlekłą, która może (ale nie musi) doprowadzić do poważnych komplikacji jak marskość czy nawet rak pierwotny wątroby. Niekiedy dochodzi do spontanicznego wyeliminowania wirusa po latach od zakażenia, i do wyzdrowienia pod warunkiem, że wirus nie zdążył trwale uszkodzić narządu.

To, co z klinicznego punktu widzenia stanowi poważny problem i zagrożenie dla zdrowia, to przewlekłe zapalenie wątroby (pzw) typu B. Choroba może nie dawać żadnych objawów klinicznych. Wykrycie tego schorzenia bywa bardzo często przypadkowe. Chory na przewlekłe zapalenie wątroby ma, oprócz antygenu HBs, inne markery serologiczne zakażenia wirusem, a więc przede wszystkim tak zwany antygen „e” i obecny materiał genetyczny wirusa, czyli HBV-DNA. W wątrobie są zmiany zapalne w różnym stopniu wyrażone, od łagodnych (zwanych minimalnymi) do agresywnych, ze znaczną martwicą komórek wątrobowych. Pzw trzeba leczyć, jeżeli zmiany są aktywne, czyli powodują dużą martwicę komórek wątrobowych i jeżeli próby wątrobowe odbiegają od normy.

Markery zakażenia HBV

Leczenie

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Podstawą leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu. Gdy pojawia się poprawa należy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby stanowi trudny i nierozwiązany nadal problem. Wymaga starannego rozważenia wielu okoliczności. W szczególnych przypadkach decyzja o podjęciu leczenia powinna być podejmowana w odpowiednio wyposażonych klinikach, w których pracuje doświadczony zespół lekarski. Celem leczenia przewlekłego wzw B jest: eliminacja HBV, zmniejszenie zakażalności, zatrzymanie postępu choroby. Dla uzyskania tych celów stosuje się leki przeciwwirusowe i modyfikujące układ odpornościowy. Współcześnie najczęściej stosowanym lekiem jest pegylowany interferon alfa jako lek pierwszego rzutu. Do rutynowego stosowania w przewlekłym WZW B zostały też zakwalifikowane leki działające bezpośrednio przeciwwirusowo, jak np. entekavir, tenofovir, telbivudyna.

Efektywność leczenia interferonem ocenia się na 33%, a zanik HBsAg dotyczy 7.8% leczonych (1.8% u osób nieleczonych). Lepsze rezultaty uzyskuje się stosując tak zwane analogi. Koszty leczenia nie są wysokie (np. entekavir to obecnie koszt ok. 400 zł miesięcznie – w 2017 roku).

Rokowanie

Pełny powrót do zdrowia u około 80% chorych następuje po około 3 miesiącach, a pełne wyleczenie uzyskuje się u około 90% chorych. Nawroty choroby zdarzają się u około 2-15% chorych zwłaszcza po zbyt wczesnym obciążeniu pracą i po spożywaniu alkoholu a u około 5-10% nie następuje eliminacja wirusa HBV i choroba przechodzi w stan przewlekły.

Zakażenia

Nie grożą zakażeniem codzienne kontakty towarzyskie i społeczne z osobą zakażoną, w tym przez podawanie rąk, korzystanie ze wspólnych naczyń stołowych i sztućców, używanie tych samych ręczników pod warunkiem nieuszkodzenia skóry nosiciela wirusa. Osoby zakażone (rodzice, dziadkowie), sprawujące opiekę nad dziećmi oraz zdrowi opiekujący się zakażonymi dziećmi powinni szczególnie uważać na możliwość przeniesienia wirusa nie tylko drogą krwi, lecz i wydalin (wydzielina pochwowa, mocz, mleko kobiece). Zakaźność HBV jest większa niż HCV.

Profilaktyka

Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na jest wynikiem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego konieczne jest w dalszym ciągu propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a przede wszystkim dzieciom i młodzieży.

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (Dz.U.Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ wzw B są szczepieniami obowiązkowymi dla:

• noworodków,
• młodzieży w wieku 14-15 lat,
• pracowników służby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakażenia
• osób kształcących się w zawodach medycznych,
• osób z bliskiego otoczenia zakażonych

Dla pozostałych osób szczepienia przeciw wzw B, są szczepieniami zalecanymi, a więc pacjent ponosi koszty zakupu szczepionki.

Apel

Apelujemy do wszystkich ludzi w każdym wieku, aby mimo kosztów zaszczepili się przeciwko WZW typ B. Koszty jakie się ponosi, w przypadku zakażenia, zdrowotne i finansowe są warte wydatku około 200 zł. Warto na koniec nadmienić, że wraz z wirusem HBV, można się zakazić wirusem HDV, co często prowadzi do nadostrej formy zapalenia wątroby (piorunującego wzw), a w wyniku takiego w 30 % przypadków do śmierci. Szczepionka jednak chroni przed obydwoma wirusami, ponieważ wirus typu D, nie może istnieć i rozmnażać się bez typu B.