HCV – o wirusie

HCV – (Hepatitis C Virus) – wirus zapalenia wątroby typu C, często przechodzi w formę przewlekłą, chroniczną. Jedynie u ok. 20-30 % zakażonych dochodzi do samoistnego wyleczenia (samowyleczenia), gdy organizm poradzi sobie z wirusem. Chroniczna forma hepatitis C może powodować po 20-30 latach marskość wątroby , a także doprowadzić może do raka wątroby (ok 1-3 % wśród chronicznie chorych). Należy podkreślić, że nie zawsze HCV powoduje postęp choroby w kierunku marskości i raka wątroby. Jest to jednak groźna choroba zakaźna, którą nie jest łatwo wykryć. Przebieg zakażenia postępuje bezobjawowo, a niektóre typowe objawy, które występują, jak np. stany podgorączkowe, bóle kostno-stawowe, osłabienie są interpretowane często jako inne choroby, lub ich objawy.

Zanim odkryto dzięki badaniom genetycznym wirusa hepatitis c, nauka doskonale zdawała sobie sprawę z jego istnienia i jeszcze innych wirusów powodujących WZW, obserwując przypadki chronicznego zapalenia wątroby, które było odmienne od zakażenia wirusem A i B. Nie potrafiono go wykryć i nazywano go typem „nie A, nie B” („nonA-nonB”).

Wirus HCV ma wymiary około 50 nanometrów. Wyróżnia się 6 głównych genotypów, których występowanie jest zależne od rejonów geograficznych (patrz tabelka na dole artykułu). W Polsce najbardziej pospolicie występującym jest genotyp 1b (poza nim jeszcze 3A).

Hepatitis C jest chorobą uleczalną, dzięki najnowocześniejszym terapiom za pomocą leków przeciwwirusowych szanse na wyleczenie sięgają nawet 99%. Terapia trwa w przeważającej większości przypadków w okresie 12 tygodni (także 8 tygodni i 24 u niektórych pacjentów z marskością wątroby), a wynik ujemny po 3 miesiącach od zakończenia terapii, świadczy o sukcesie i wyeliminowaniu wirusa (stała odpowiedź wirusologiczna, SR). Wyleczenie nie daje odporności – istnieje możliwość ponownego zakażenia. Szczepionki nie ma.

HCV – struktura wirusa

Sytuacja leczenia, pomimo tak dużych szans na wyleczenie jest różna. Leki są refundowane przez NFZ w t.zw. Programach Lekowych (nieonkologicznych), lecz w niewystarczającej ilości. Średni koszt leczenia pacjenta zakażonego HCV to tylko około 30 tys. zł (koszt leków). Obecnie (marzec 2018 r.) najgorsza sytuacja ma miejsce w województwie: dolnośląskim (1300 oczekujących w wieloletniej kolejce!), wielkopolskim, lubelskim i pomorskim.

Chory na HCV nie wyleczony, jest dla państwa ciężarem, przez najbliższe kilkanaście, kilkadziesiąt lat, brak leczenia nie jest dla Polski korzystny! Choroba uniemożliwia pracę, chorzy przechodzą wcześnie na rentę. Choroby towarzyszące HCV, takie jak stany zapalne nerek, stawów, liczne choroby skórne, a w końcu duża zachorowalność (20 % wśród chronicznie chorych na HCV) na marskość wątroby i często wymagany jej przeszczep, przekraczają koszty, jakie państwo wydałoby na leczenie HCV. Tym bardziej, jeżeli weźmiemy pod uwagę, że wyleczony chory z HCV ma pełne szanse, aby wrócić do społeczeństwa, pracować i płacić podatki, nie będąc dla społeczeństwa ciężarem. Dodajmy do tego duże szanse na zakażenie przez niego innych ludzi (np. poprzez wspólne zabiegi medyczne), jako możliwy finał choroby marskość wątroby, przeszczep i wyjdzie nam wynik, że nie opłaca się nie leczyć HCV! Nie jestem farmakoekonomistą i nie posiadam danych szczegółowych na temat kosztów leczenia zachowawczego chorych na HCV, ale z własnego doświadczenia wiem, że moje 30 krotne pobyty (do tej pory) w szpitalach i klinikach kosztowały państwo majątek, że nie wspomnę już o wizytach w przychodniach i kosztach wykonywanych badań laboratoryjnych i diagnostycznych.

Odrębnym problemem jest niska wykrywalność zakażonych HCV w Polsce. Brak jest badań przesiewowych, programów walki z epidemią, brak jest informacji, kampanii informacyjno-edukacyjnych. Lekarz pierwszego kontaktu nadal nie może skierować pacjenta na proste badanie antyHCV (koszt ok. 35-30 zł). Wygląda na to, że naszemu Państwu nie opłaca się wykryć 500 000 zakażonych HCV Polaków, którzy o swoim zakażeniu nie wiedzą. Chciałbym aby nasz rząd wziął do ręki kartkę i ołówek i podliczył sobie wszystkie „za i przeciw” diagnozowania, leczenia chorych z HCV, a po stronie „za”, na pierwszym miejscu niech wpisze sobie „ŻYCIE”, które podobno jest bezcenne! Można by było zapobiec w ten sposób licznym tragediom, gdy u nadal młodego człowieka wykrywa się HCV przy okazji marskości, marskości z wodobrzuszem (zdekompensowanej), a także przy okazji raka wątroby (HCC). Takie przypadki są często w mojej praktyce, zawsze ludzie są zdziwieni, że nic nie czuli, pytają jak to możliwe, ze przez 30 lat zakażenia nikt u nich go nie wykrył, nic nie podejrzewali?

Leczenie Hepatitis C

Chciałbym przekazać w tym miejscu wszystkim, którzy nie rozpoczęli jeszcze leczenia, jak rozpocząć drogę do jego uzyskania. Przede wszystkim, gdy wykryto u Was przeciwciała antyHCV, nie oznacza to jeszcze, ani że jesteście chorzy na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (Hepatitis C), ani, że w ogóle macie we krwi wirusa. Po pierwsze wirusa może już nie być w organizmie, u około 20-30 % osób zakażonych organizm samoistnie pozbywa się wirusa, najczęściej do 6 miesięcy od momentu ekspozycji na krew zakażoną. Dodatni wynik w kierunku przeciwciał anty-HCV, może być także fałszywie dodatni, prawdopodobnie ze względu na nadczułość testów. Aby upewnić się, czy wirus jest obecny w naszej krwi, należy wykonać badanie o nazwie HCV RNA jakościowe, metodą PCR, czyli stwierdzić istnienie kodu genetycznego RNA wirusa. Badanie takie zleca lekarz chorób zakaźnych lub gastroenterolog, w placówce, która diagnozuje i leczy WZW typu C. Badanie to jest drogie, jego średni koszt wynosi około 150-180 zł, z tego powodu często wynikają różnego rodzaju kłopoty z jego wykonaniem. Wynik dodatni HCV RNA świadczy o istnieniu zakażenia wirusem. HCV RNA+ = LECZYĆ !!! Są pewne wskazania do leczenia, z których najważniejszymi kryteriami są obecność przeciwciał antyHCV i potwierdzenie zakażenia testem HCV RNA, utrzymujące się w okresie powyżej półrocznego, podwyższony wynik aminotransferazy Alat znacznie powyżej normy, utrzymujący się przez okres co najmniej półroczny, wskazujący na stan zapalny wynik biopsji wątroby. Biopsje wątroby zleca także lekarz prowadzący w klinikach i szpitalach, leczących Hepatitis C. Biopsję może zastąpić i coraz częściej ma to miejsce – Fibroscan (nieinwazyjne badanie wątroby, elastografia, mierzenie jej twardości, elastyczności).

Wykonanie biopsji  wątroby wiąże się z pobytem na oddziale szpitalnym / klinicznym. Poza ogólnym opisem pobranego bioptatu, wynik zawiera zazwyczaj oznaczenie stanu zapalnego wątroby i stanu jej zwłóknienia, obydwie normy są w skali od 0 do 4. Gdzie „zero” oznacza wynik bardzo dobry (upraszczając), a „cztery” bardzo zły w odniesieniu i do stanu zapalnego, a także do stanu zwłóknienia. Biopsja jest zabiegiem prawie bezbolesnym, przy znieczuleniu miejscowym, a jej wykonanie nie stwarza dużego zagrożenia dla zdrowia pacjenta. Nieprzyjemne może być leżenie po zabiegu pobrania próbki komórek wątroby na prawym boku, czasem na wałku, czasem na lodzie (ok. 6 godzin). Schładzanie miejsca, skąd pobrany został niewielki wycinek powoduje minimalizacje powstania krwotoku, lub obrzęku. Pacjent po biopsji jest monitorowany (pomiar ciśnienia tętniczego, ciepłoty ciała itp.)

Wykonanie biopsji, powinno być (zalecane) wykonywane przy monitorowaniu wprowadzanej igły, za pomocą aparatury ultrasonograficznej (USG). Po badaniu możliwe jest występowanie bólu prawego ramienia, barku. Na wynik czeka się zazwyczaj 2 tygodnie (wynik wysyłany jest do pracowni histopatologicznej).

A teraz w skrócie, co zrobić po kolei, aby rozpocząć leczenie przeciwwirusowe:

• Odnalezienie odpowiedniej dla rejonu zamieszkania (województwo) placówki leczącej Hepatitis C. Najczęściej są to Szpitale Chorób Zakaźnych oraz Kliniki Chorób Zakaźnych Uniwersytetów Medycznych.
• Rejestracja w poradni przyklinicznej (ew. przyszpitalnej) wzw, lub hepatologicznej.
• Uzyskanie skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu do lekarza chorób zakaźnych (do poradni WZW), w celu konsultacji.
• Wizyta w poradni WZW (hepatologicznej, albo chorób wątroby), skąd uzyskana konsultacja będzie przesłanką, czy potrzeba skierować do kliniki (szpitala) chorób zakaźnych.
• Umówienie terminu wizyty w szpitalu / klinice chorób zakaźnych

Wizyta i pobyt w klinice chorób zakaźnych (w szpitalu) i wykonanie wszystkich niezbędnych badań diagnostycznych, w tym m.in.:

• HCV RNA metodą PCR
• biopsji  wątroby (rzadko!) / Fibroscan-u
• USG jamy brzusznej
• gastroskopii (jeśli lekarz uzna ją za konieczną)
• badania USG doplerowskiego (przy podejrzeniu nadciśnienia wrotnego)
• dokładnych badań laboratoryjnych krwi (m.in. w kierunku innych wirusów i przeciwciał autoagresji wykluczających AIH, PBC )

Po wykonaniu tych badań czeka się na wyniki, a następnie przy kwalifikacji do leczenia, czeka się na rozpoczęcie terapii. Średni czas potrzebny do zakończenia diagnostyki, przy zakażeniu HCV, wynosi maksymalnie około 2-3 miesięcy. Czas oczekiwania na leki (rozpoczęcie terapii przy zakwalifikowaniu się do leczenia) wynosi w całej Polsce różnie, od 3 miesięcy, nawet do kilku lat. Leczenie ma na celu eliminację wirusa z organizmu, co osiąga się w około 95 % przypadków, poddawanych leczeniu. Niektórzy z pacjentów mogą uzyskać leczenie w ramach badań klinicznych, przeprowadzanych przez firmy farmaceutyczne, produkujące leki stosowane przy Hepatitis C. Terapia trwa zazwyczaj 12 tygodni.  Leki te są jedyną skuteczną i sprawdzoną metodą walki z zakażeniem HCV.

Zanim zdecydujesz się na wybór odpowiedniej placówki – upewnij się, czy zajmuje się ona leczeniem WZW C – w naszej bazie placówek.

autor: Jarek Chojnacki
– na podstawie zdobytej wiedzy w wyniku studiowania tematu HCV

Poniżej opis wirusa HCV, zaczerpnięty z książki pt. „Wirusowe zapalenie wątroby” autorstwa Prof. dr hab. med. Jacka Juszczyka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wydanie 1, Warszawa 1999 :

Budowa HCV

HCV ma budowę sferyczną o średnicy cząsteczki ok. 50 nm pokrytej otoczką (Shimizu i wsp., 1996). Uwidocznienie jego wirionu napotykało wiele trudności technicznych. Pierwsze prace z tego zakresu rozpoczęto jeszcze przed identyfikacją HCV metodami biologii molekularnej, a więc w okresie, kiedy stosowano określenie wirus nie-A, nie-B. Początkowo uzyskane elektronogramy cząsteczek o średnicy 30 nm odpowiadały rdzeniom wirusa (Bradley i wsp., 1979; Yoshizawa i wsp., 1980). Cząstki o średnicy 36 – 62 nm (Abe i wsp., 1989), 55 nm (Takahashi i wsp., 1992) oraz 55 – 65 nm (Kaito i wsp., 1994) są uważane za wiriony HCV. Uwidoczniona została otoczka oraz kilka delikatnych wypustek sterczących z powierzchni wirionu.

Cząsteczki wirusa mają różną gęstość pławną w sacharozie. Wynosi ona 1,06 g/cm3 dla wirionów wyizolowanych od zakażonych ludzi i szympansów (Hijikata i wsp., 1993), a 1,12 g/cm3, gdy pochodzą z replikacji in vitro (Nakajima i wsp., 1996). W surowicy człowieka zakażonego HCV są także cząstki o zróżnicowanej gęstości: wyższej (1,15-1,21 g/cm3) w powiązaniu z globulinami gamma i niższej (1,06 – 1,12 g/cm3). To zróżnicowanie jest spowodowane przyłączaniem do cząsteczki wirusa Hpopro-tein o niskiej gęstości, LDL (Thomssen i wsp., 1992). Może to umożliwiać wejście HCV do komórki. Zarówno wiązanie z LDL, jak i z przeciwciałami może mieć znaczenie w patogenezie zakażenia.

Opłaszczenie LDL może blokować oddziaływanie przeciwciał neutralizujących. Porównanie właściwości obu form HCV wykazało, iż przy takim samym stężeniu cząsteczek wirusa wiriony opłaszczone LDL są o wiele bardziej zakaźne dla szympansów niż cząstki o wysokiej gęstości pławnej (Hijikata i wsp.1993b). Materiał genetyczny HCV tworzy jednoniciowy, liniowy RNA (9,5 kb) o polarności dodatniej (Okamoto i wsp. 1997).

Genom składa się z wysoko konserwatywnych, krótkich, nie ulegających translacji regionów UTR oraz sekwencji końcowych 5′ i 3’ pomiędzy którymi umieszczona jest długa otwarta ramka odczytu (ORF) kodująca poliproteinę złożoną z 3010 – 3037 aminokwasów. ORF zajmuje ok. 95% całego genomu, w którego skład wchodzi 10 500 nukleotydów (przegląd tematu: Major i Feinstone, 1997). Poliproteina ma następującą kolejność sekwencji:

NH2-C-El-E2p7-p7-NS2-NS3-NS4A-NS4B-NS5A-NS5B-COOH

UTR w końcu 5′ zawiera do 342 nukleotydów (nt) o największym wskaźniku konserwatywności w całym regionie (Okamoto i wsp., 1991). Z tego powodu zostały one wykorzystane w reakcji łańcuchowej poli-merazy (PCR) stosowanej do wykrywania genomu HCV w materiale biologicznym. Z kolei UTR od końca 3′ ma zmienną wielkość (170 – 250 nt) i dzieli się na 3 domeny. Rcplikacja rozpoczyna się prawdopodobnie od jednej z nich, oznaczonej jako „3’X tail” (Tanak i wsp., 1995).

Region kodujący genomu dzieli się na 2 części (Grakoui i wsp., 1993). Od strony końca 3′ umieszczone są sekwencje 3 białek strukturalnych, C (core, rdzeń) – 191 aminokwasów (aa), El (enyelope, otoczka) 192 aa i E2 – 426-432 aa.

Źródło: P. Simmonds, P. Marcellin, PG, AKI, Zurich 2002