Jak rozbroić biologiczną bombę?

Waldemar Halota

O tym, że istnieje zapalenie wątroby nie-A, nie-B wiadomo było od wprowadzenia testów do diagnozowania tych dwóch wirusów zapalenia wątroby.

W latach osiemdziesiątych ponadto wykazano na podstawie doświadczeń na zwierzętach, że istnieją różne, wcześniej nie zidentyfikowane wirusy hepatotropowe. Okazało się, że tylko jeden z nich ma znaczenie w patologii ludzkiej. Początkowo sądzono, iż główną przyczyną szerzenia się nowej choroby były przetoczenia krwi, dlatego nazywano ją potransfuzyjnym zapaleniem wątroby. Nasza wiedza znacznie wzrosła po wykryciu o 1989 r. wirusa HCV, a zwłaszcza po wprowadzeniu do praktyki klinicznej testów diagnostycznych. Wcześniejsza nazwa okazała się być nieuprawniona. Historia naturalnego wirusowego zapalenia wątroby typu C powoduje, iż HCV nazywany jest „cichym zabójcą” lub „biologiczną bombą zegarową”.

Etiologia

HCV zaliczany jest do rodziny Flaviviridae, rodzaju Hepacivirus. Komórką docelową HCV jest hepatocyt, ale wykrywa się go również w mononuklearach krwi obwodowej i innych komórkach.

Charakterystyczną cechą tego wirusa jest jego duże zróżnicowanie morfologiczne. Wyróżniamy 6 głównych genotypów, liczne podtypy i pseudotypy różniące się sekwencjami nukleotydów. Wykazano, że genotypy różnią się odpowiedzią na terapię, mniej istotne są ich związki z przebiegiem choroby. U osoby zakażonej mogą występować różne typy HCV, co ułatwia wirusowi ucieczkę spod kontroli mechanizmów obronnych. Różnice genetyczne w budowie wirusa oraz jego wysoka zdolność do mutacji stanowią główną przeszkodę w przygotowaniu szczepionki.

Epidemiologia

Nie ma wątpliwości ,że dominującą drogą szerzenia się zakażeń HCV są zakażenia krwiopochodne, aczkolwiek w ciągu kolejnych lat wraz ze podnoszeniem bezpieczeństwa przetaczania krwi nazywanie choroby potransfuzyjnym zapaleniem wątroby jest bezpodstawne. Do przenoszenia zakażenia najczęściej dochodzi w czasie zabiegów z przerwaniem ciągłości tkanek, pobierania krwi, stomatologicznych, ale też zabiegów upiększających jak tatuaże, kolczykowanie itp. Ważnym źródłem zakażeń są badania endoskopowe wykonywane, podobnie jak poprzednie, z zaniedbaniami proceduralnymi. Wysokim ryzykiem zakażeń HCV objęci są pacjenci oddziałów dializ i chemioterapii. Odrębną grupą wysokiego ryzyka są osoby uzależnione od środków odurzających przyjmowanych parenteralnie. Inne drogi transmisji są stosunkowo rzadkie. Ryzyko przeniesienia zakażenia HCV z matki na dziecko lub drogą seksualną sięga kilku procent.

Dochodzenie epidemiologiczne w przypadku wieloletniego bezobjawowego przebiegu jest często skazane na niepowodzenie. Nie ma najmniejszych wątpliwości, że najważniejszą metodą zmniejszenia dynamiki epidemii jest poprawa stanu sanitarnego jednostek ochrony zdrowia. Czystość, sterylność oraz przestrzeganie procedury zabiegów medycznych to podstawowe instrumenty zahamowania liczby nowych zakażeń.

Wśród kilku prowadzonych w Polsce badań obejmujących od kilkuset do kilkunastu tysięcy osób średnie odsetki zakażonych HCV sięgały 1,9-4%. Aby uniknąć zarzutu wyolbrzymiania problemu, Polska Grupa Ekspertów HCV przyjęła najniższy z nich wnioskując, że w Polsce zakażonych tym wirusem jest ponad 700 tys. osób. Oficjalnie rejestrowane przypadki zakażeń HCV nie oddają istoty zagrożenia, gdyż jeszcze do niedawna ich liczba nie przekraczała dwóch tysięcy rocznie. Błędem jest pogląd, że są to nowe zakażenia. Na domiar złego rejestracji podlegają wyłącznie przypadki objawowe, subiektywnie selekcjonowane z grupy wykrytych zakażeń. Bez zmiany tego systemu ostatni spośród obecnie zakażonych HCV zostałby wykryty za ponad trzysta lat. Na pojawienie się skutków naszych zaniechań nie trzeba będzie tak długo czekać. Zachodni badacze wskazują, iż w ciągu najbliższych kilku lat w ich krajach liczba zgonów w przebiegu zakażeń HCV wzrośnie ponad dwukrotnie, a marskość wątroby pięciokrotnie.

Przebieg kliniczny zapalenia wątroby typu C

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C, jak wcześniej wspomniałem, zdarza się wyjątkowo rzadko, przebiegi żółtaczkowe występują nie częściej niż raz na sto przypadków. Okres od ekspozycji do pojawienia się pierwszych objawów choroby nie przekracza 150 dni. Często w tym okresie występują mało charakterystyczne objawy, a na rozpoznanie zapalenia wątroby wskazują wyłącznie patologiczne wartości aminotransferaz.

Szacuje się, że 80% przypadków zakażeń HCV w ogóle nie manifestuje ostrego zakażenia HCV, co więcej przez wiele następnych lat przebiega bezobjawowo lub pod postacią mało swoistych objawów takich jak zmęczenie czy bóle stawów i mięśni. Choroba w tym okresie je wykrywana najczęściej przypadkowo, w wyniku badań okresowych lub innych obejmujących badania wątrobowe. Każdy przypadek wykrycia patologicznych wartości aminotransferaz, nawet nieznacznie przekraczających wartości prawidłowe, powinien prowokować lekarza do poszukiwania również zakażenia HCV. Odrębnym problemem są różne pozawątrobowe manifestacje klinicze zakażeń HCV, wśród których dominują odczyny o podłożu autoimmunologicznym oraz krioglobulinemia mieszana typu II.

Wczesne wykrycie choroby zwiększa szansę skutecznego leczenia. Wskazuje się, że po około 20 latach u co piątego przewlekle zakażonego HCV wystąpi marskość wątroby, aczkolwiek polskie zamiłowanie do alkoholu może ten okres skracać. Tylko wczesne stadia marskości wątroby mogą być skutecznie leczone farmakologicznie, w pozostałych jedyną szansą przeżycia jest przeszczep wątroby. Główną przyczyną zgonów są powikłania marskości takie jak krwotok z żylaków przełyku, encefalopatia wątrobowa, wodobrzusze, niewydolność wątrobowa oraz rak wątrobowokomórkowy.

Koszty opieszałości w leczeniu zakażonych HCV są trudne do wyobrażenia nie tylko w kategoriach finansowych.

Diagnozowanie zakażeń HCV

Badania immunoenzymatyczne w kierunku anty-HCV stanowią podstawę diagnozowania tych zakażeń. Jeśli przyjąć, że od tego badania, którego koszt nie przekracza 30 zł, zależeć może życie ludzkie, to lepiej przeprowadzić je niepotrzebnie niż zaniechać. W konsekwencji „rozbrojenie bomby” zależy w pierwszym rzędzie od lekarza rodzinnego, gdyż to on decyduje o przeprowadzeniu tych badań.

Mimo iż zakażonym HCV może być każdy z nas, wręcz obowiązkiem lekarza jest poszukiwanie tego zakażenia w następujących grupach:

• biorców krwi i jej pochodnych, zwłaszcza przed 1993 r.,
• leczonych iniekcjami i zabiegami operacyjnymi,
• leczonych hemodializami,
• po przebytym WZW typu B,
• uzależnionych od preparatów odurzających stosowanych dożylnie lub donosowo,
• poddających się zabiegom upiększającym (tatuaże, kolczykowanie),
• korzystających ze wspólnych narzędzi kosmetycznych i szczoteczek do zębów,
• chorych na hemofilię,
• zakażonych HIV,
• z wykrytą patologiczną aktywnością aminotransferaz o niejasnej etiologii.

Leczenie

Ostatnie lata przyniosły znaczny wzrost skuteczności leczenia. Początkowo skuteczność terapii stosowanej w wirusowym zapaleniu wątroby typu C osiągnęła 6 proc. Przy 24-tygodniowym leczeniu oraz 16 proc. przy 48-tygodniowym leczeniu. Stosowany obecnie standard leczenia – interferon pegylowany i rybawiryna – daje skuteczność między 60 proc. a 90 proc. Podstawową zasadą terapii przewlekłych zapaleń wątroby typu C jest jej indywidualizacja, co utrudnia formułowanie i przestrzeganie standardów. W tym kontekście stają się one raczej wytyczną niż rygorystycznym kryterium kwalifikacji do leczenia. Coraz częściej uważa się na przykład, że jest nim również motywowane oczekiwanie pacjenta, co w praktyce jest rzadko możliwe do realizacji i potrzebnie.

Przy kwalifikowaniu do leczenia należy jednak pamiętać, że wczesne wykrycie choroby zwiększa szansę skutecznej terapii. Z badań ogłoszonych na 39 dorocznym zjeździe Europejskiego Towarzystwa Badań Wątrobowych (EASL) w kwietniu 2004 r. wynika, że wczesna diagnostyka zakażenia HCV nie tylko zmniejsza ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa, ale zwiększa szansę osoby zakażonej na trwałe wyleczenie (nawet 100 proc. u pacjentów zakażonych wirusem o genotypie 2 lub 3). W Polsce w pierwszym rzędzie do leczenia kwalifikowani są chorzy z zaawansowanymi zmianami martwiczowłóknieniowymi w wątrobie, a więc z postępującymi procesami chorobowymi. W leczeniu dorosłych standardem jest terapia skojarzona interferonem pegylowanym (iniekcja raz w tygodniu) oraz rybawiryną przyjmowaną doustnie. W ostatnim okresie istnieją formalne przeszkody w prowadzeniu identycznej terapii u dzieci, dlatego w ich przypadku stosuje się rybawirynę i interferon rekombinowany (podawany w trzech iniekcjach tygodniowo). Nie ma wątpliwości, że prowadzi to do niższej skuteczności leczenia niż w przypadku interferonu pegylowanego. Wykazano, że wpływ na skuteczność obecnie obowiązujących terapii ma poza genotypem zakażającym tzw. Przyswajalność (adherencja), czyli pełna realizacja obowiązującego schematu leczniczego. Dlaczego oczekujących na leczenie nie ubywa?

Szacuje się, że oczekujących na leczenie w ub. roku było ok. 6 tys., co oznacza, że ich liczba w stosunku do roku 2004 wzrosła o tysiąc osób. Nie jest to spowodowane lawinowym narastaniem liczby kwalifikowanych do leczenia ani brakiem finansowych możliwości zaspokojenia potrzeb. Szacuje się, że w 2004 r. nie wykorzystano ok. 20 mln zł spośród środków przewidywanych na to leczenie. Przyczynił się do tego „pomysł” Narodowego Funduszu Zdrowia, aby refundować wyłącznie koszt leku, a nie całej procedury. W efekcie pozostałe koszty spadły na świadczeniodawcę. Ten, ograniczony z zasady zaniżonym limitem świadczeń, włączając do leczenia zakażonych HCV powiększałoby liczbę nadwykonań czyli pogłębiałby stratę. W ten sposób koło się zamyka, a kolejka rośnie.

Niełatwo rozwiązać problem, jeśli nie uda się zahamować dynamiki nowych zakażeń HCV, zdiagnozować zakażonych i chorych, a wymagających tego wyleczyć. Ranga problemu i zakres tych zadań wymagają zarówno doraźnych, jak i długoterminowych działań, co bez narodowego programu przeciwdziałania zakażeniom HCV nie wydaje się możliwe.

Autor, prof. dr hab. med., jest kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych w Hepatologii CM UMK i przewodniczącym Polskiej Grupy Ekspertów [HCV – dop. publikującego].

Źródło Publikacji : Gazeta Lekarska, nr 1 (181) 2006.