Autor: Paweł Czekaj lekarz medycyny
IV Oddział Wewnętrzny Szpitala Wolskiego w Warszawie
Kierownik Specjalizacji Pani Ordynator dr Jolanta Kowalska-Jaczewska
Praca Poglądowa do Egzaminu Specjalizacyjnego I stopnia z zakresu Chorób Wewnętrznych pod tytułem „Farmakologiczne leczenie niewydolności i marskości wątroby”
Leczenie niewydolności wątroby w przebiegu przewlekłych zapaleń wątroby, marskości pozapalnej, alkoholowej, żółciowej pierwotnej i wtórnej jest leczeniem wielolekowym objawowym skierowanym przeciw różnym objawom tych chorób. Niestety skuteczne leczenie przyczynowe nie istnieje. Nie mniej jednak właściwe prowadzenie leczenia objawowego znacznie podnosi komfort życia tych chorych, a także w wielu przypadkach przedłuża ich życie, opóźniając pojawienie się poważnych powikłań.
1. Objawy i następstwa niewydolności i marskości wątroby:
- encefalopatia wątrobowa zarówno ostra jak i przewlekła
- nadciśnienie wrotne
- wodobrzusze
- żylaki przełyku i żołądka
- zaburzenia krzepnięcia
- niedokrwistość
- cholestaza
Choroby często towarzyszące
- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
- osteoporoza
Leczenie encefalopatii wątrobowej:
Za rozwój encefalopatii odpowiedzialne są amoniak, fałszywe transmitery – putrescyna i kadaweryna powstające podczas procesów gnilnych w jelicie i w warunkach normalnych detoksykowane w wątrobie.
Dieta: zmniejszenie ilości spożywanego białka, szczególnie zwierzęcego (zawierającego aminokwasy aromatyczne) i zastąpienie go w miarę możliwości białkiem roślinnym (szczególnie soją lub nasionami innych roślin strączkowych), a w przypadkach skrajnych samymi aminokwasami. Przy spadku łaknienia warto jako suplementację diety używać wysokobiałkowe preparaty mlekozastępcze – Portagen, ProSobee. Zasady leczenia dietetycznego są następujące: białko bez ograniczeń można podawać chorym z marskością wątroby jeśli nie prezentują żadnych objawów encefalopatii wątrobowej (przewlekłej – charakteropatia, drżenia metaboliczne, zaburzenia snu, drażliwość; ostrej – zespoły majaczeniowe, śpiączka) jeśli już je prezentują należy ograniczyć spożycie białek do 40g na dobę z uwzględnieniem powyższych zastrzeżeń, w śpiączce wątrobowej korzystne jest podawanie koncentratów łańcuchowych aminokwasów dożylnie, najlepiej przez wkłucie centralne (np. Brahmin-Hepa, Aminosteril N-Hepa).
Dowóz toksyn z jelita do wątroby można zmniejszyć ograniczając wegetację bakteryjną w jelicie poprzez zastosowanie antybiotyku – Neomycyny np. 4 x 0,25-0,5g (antybiotyk ten wchłania się w znikomym stopniu, dość dobrze niszcząc florę jelitową) oraz Laktulozy, która jako środek przeczyszczający przyspiesza pasaż jelitowy, skracając czas wchłaniania z jelita, a następnie rozpada się do kwasu octowego i mlekowego, które hamują proces dysocjacji amoniaku. Ilość stosowanej laktulozy u różnych pacjentów jest różna (2 do 4 razy po 15-30ml)- cel leczenia zostaje osiągnięty, gdy pacjent ma 2-3 łagodne wypróżnienia (dostępne preparaty to Laktulosa syrop, Duphalac – nieco lepszy, szczególnie dla pacjentów z nietolerancją glukozy bądź cukrzycą, bo zawierający tylko izomer L i bez substancji balastowych.
Zalecenia dietetyczne należy uzupełnić bezwzględnym zakazem spożywania alkoholu oraz zakazem przyjmowania leków hepatotoksycznych (pochodnych fenotiazynowych, tiazydów, tetracyklin, makrolidów), unikania bądź stosownej redukcji albo zwiększenia dawki leków metabolizowanych w wątrobie; tzn. leki rozkładane w wątrobie będą bez wątpienia działać dłużej, natomiast proleki uczynniane w wątrobie mogą działać słabo lub wcale, stąd lepiej stosować leki, które są podawane w postaci czynnej np. Captopril, Lisinopril zamiast Enalaprilu czy innych inhibitorów konwertazy angiotensyny, Ambroxol zamiast Bromheksyny.
Leki sprzyjające utylizacji wchłoniętego amoniaku to aminokwasy uczestniczące w procesach cyklu ornitynowego: ornityna, kwas glutaminowy, asparagina, wspomagające procesy detoksykacyjne amoniaku w cyklu ornitynowym, ale warunkiem ich skuteczności jest obecność sprawnych hepatocytów.
Preparaty komercyjne to Hepa-Merz tabletki zawierający L-asparaginian ornityny oraz enzymy trzustkowe do stosowania w encefalopatii wątrobowej przewlekłej oraz polskie odpowiedniki nie zawierające enzymów trzustkowych tj. Hepatil (sam L-asparaginian ornityny) oraz Hepatil-Vit z kompleksem witamin z grupy B – dawkowanie zwykle 3 x 1-2 tabletki.
Do stosowania parenteralnego dostępne są: Hepa-Merz w ampułkach zawierający 0,5g L-asparaginianu ornityny do iniekcji dożylnych oraz koncentrat do infuzji zawierający 5,0g. Zwykle stosowane są infuzje 2x na dobę, a iniekcje 6-10 amp./ dobę. Innym lekiem stosowanym jako akceptor amoniaku jest zawierający kwas glutaminowy i argininę Glutarsin płyn do infuzji, stosowany zwykle 2-3 razy dziennie (leczenie to obarczone jest często nudnościami i wymiotami w trakcie infuzji, co jest zależne od zawartości kwasu glutaminowego.
Znacznie mniej skuteczne jest leczenie mające na celu zmniejszenie aktywności fałszywych neurotransmiterów, stosowane są tu autentyczne transmitery tj. Dopamina, Bromokryptyna z miernym skutkiem.
Często konieczne jest w zespole majaczeniowym zastosowanie leków neuroleptycznych np. Haloperidolu (w tabl. lub kroplach, albo w iniekcji domięśniowej jeśli wskaźnik protrombinowy nie jest bardzo obniżony) aby spacyfikować pacjenta i wyeliminować zagrożenie jakie stanowi on dla siebie i otoczenia.
Stosowanie leków hepatoprotekcyjnych czyli mających działanie quasi-przyczynowe poprawiające wydolność uszkodzonych hepatocytów i jakoby umożliwiające ich regenerację takich jak Essentiale forte (złożenie kompleksu witamin B i niezbędnych fosfolipidów, dostępne także w formie iniekcji) czy timonacicu metabolizowanego do wolnej cysteiny (Heparegen, Hepacom) nie wydają się mieć istotnego znaczenia w leczeniu ostrej czy przewlekłej encefalopatii wątrobowej. Choć ostatnie doniesienia o wpływie fosfolipidów na morfologię hepatocytów mogą zmienić stanowisko wielu lekarzy.
Leczenie nadciśnienia wrotnego:
Nadciśnienie wrotne jest jednym z pierwszych uchwytnych w USG jamy brzusznej (poza zaburzeniem spektrum żylnego i kompensacyjnym zwiększeniem przepływu w tętnicy wątrobowej) objawów utrudnionego przepływu przez wątrobę. Leczenie mające na celu zmniejszenie ciśnienia wrotnego ma opóźnić pojawienie się takich powikłań jak wodobrzusze, splenomegalia, żylaki przełyku i żołądka.
Lekami stosowanymi do obniżenia ciśnienia wrotnego są nitraty stosowane w małych dawkach oraz Propranolol także w małych dawkach np. 3 x 10 mg.
Leczenie wodobrzusza:
Zawsze obowiązuje diagnozowanie przyczyn wodobrzusza i wykluczenie innych niż marskość, wymagających innego specyficznego leczenia.
Do wodobrzusza w marskości dochodzi nie tylko poprzez wzrost ciśnienia wrotnego, ale także wskutek podwyższonego poziomu aldosteronu, którego degradacja w wątrobie jest upośledzona i wtórnego zatrzymania sodu. Dlatego ważne jest choć częściowe ograniczenie sodu w pożywieniu.
Leczenie farmakologiczne rozpoczyna się zwykle od podawaniu preparatów spironolaktonu (Aldacton, Verospiron, Spironol) w stopniowo wzrastających dawkach od 75 do 1200mg na dobę. Terapia taka przynosi dodatkową korzyść polegającą na wyrównaniu poziomu potasu, zwykle obniżonego. Jeśli leczenie samym spironolaktonem jest nieskuteczne to warto dołączyć furosemid 40-80mg, tak balansując dawkami obu diuretyków, aby suplementacja potasu nie była konieczna. Chlorek potasu, używany w rutynowej suplementacji jest ulcerogenny, a chorzy z marskością wątroby zwykle cześciej niż przeciętni pacjenci cierpią na chorobę wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy.
Odwadniając pacjenta należy pamiętać, aby tempo nie było nazbyt forsowne. Znacznie nasilona diureza prowadzi bowiem do utraty anionów chlorkowych z moczem, a ich brak sprzyja zwiększeniu przenikalności kationów amonowych do centralnego układu nerwowego – tak więc zbyt intensywne leczenie wodobrzusza może ujawnić bądź nasilić encefalopatię wątrobową.
Z tego samego powodu nie jest wskazana agresywna ewakuacja płynu z jamy otrzewnej. Wskazaniami do punkcji terapeutycznej są bez wątpienia duszność, nasilenie dolegliwości wieńcowych, przepuklina pępkowa oraz maceracja skóry jamy brzusznej.
W niewydolności wątroby nie należy używać leków tiazydowych ponieważ są one hepatotoksyczne.
Interesującą metodą leczenia wodobrzusza, umożliwiającą redukcję stosowanych leków moczopędnych jest tzw. shunt Le Veena, łączący poprzez zastawkę jamę otrzewnową z żyłą główną górną.
Krwawienie z żylaków przełyku
Krwawienie z żylaków przełyku stanowi poważne powikłanie wiążące się ze znaczną śmiertelnością i bez wątpienia stanowi przedmiot zainteresowania chirurgii. Leczeniem z wyboru jest endoskopowa obliteracja krwawiących żylaków, przy nieskuteczności bądź niedostępności tej techniki zakłada się sondę Sengst-Kena tamponując krwawiące żylaki.
Farmakologiczne leczenie ma tu znaczenie pomocnicze, choć działanie nowoczesnych leków jest wyraźne, dają one spadek ciśnienia w świetle żylaków. Można stosować Remestyp (terlipresyna), somatostatyna (Sandostatin) oraz ze starszych leków przeciwkrwotocznych Dicinon (Cyclonamina), Exacyl (kwas traneksamowy). Ważna wydaje się być jednak szczególnie kontrola morfologii i badań koagulogicznych oraz stosowne wyrównywanie tych zaburzeń.
Skaza krwotoczna
Zaburzenia krzepnięcia w przebiegu marskości mają charakter skazy osoczowej. Charakterystyczny jest tutaj niedobór osoczowych czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie, co może być zależne od uszkodzenia wątroby, bądź deficytu witaminy K, do wchłaniania której niezbędna jest żółć. W ramach substytucji warto stosować aktywną postać witaminy K parenteralnie tj. np. Konakion 1 x 1 amp. przez 7-10 dni z kontrolą wskaźnika protrombinowego. W przypadkach naglących należy używać osocza świeżo mrożonego zawierającego brakujące czynniki krzepnięcia oraz fibrynogen.
Niedokrwistość
Niedokrwistość w marskości wątroby ma charakter złożony: niedoborowy związany ze spadkiem łaknienia, zaburzeniem wchłaniania i magazynowania witamin z grupy B i kwasu foliowego.
Właściwym leczeniem jest tutaj substytucja witamin rozpuszczalnych w wodzie z grupy witamin B, witamina B12 – w Polsce tylko preparaty parenteralne, doustnie tylko w niektórych preparatach złożonych w małych ilościach, ponadto wskazana jest substytucja kwasu foliowego oraz żelaza. Chorego należy uprzedzić o fakcie zabarwienia stolca na czarno w trakcie stosowania soli żelaza. Wskazana wydaje się być wyposażenie pacjenta w domowe testy do oznaczania krwi utajonej w stolcu, oparte na próbie benzydynowej, która jest dodatnia tylko w obecności żelaza i enzymów erytrocytów łącznie, więc pod wpływem samego żelaza próba wypadnie ujemnie.
Cholestaza
Cholestaza w przebiegu marskości wątrobowej poalkoholowej (Laenecka) oraz pozapalnej występuje stosunkowo rzadko, zwykle jest związana z marskością żółciową zarówno pierwotną (immunologiczną) jak i wtórną (związaną np. z kamicą dróg żółciowych, nowotworami dróg żółciowych i głowy trzustki, powiększeniem węzłów chłonnych wnęki). Cholestazie towarzyszy uporczywy świąd skóry, nasilający się w nocy i utrudniający zasypianie, co stanowi dla pacjentów poważny problem. Można tu z powodzeniem stosować leki działające objawowo zarówno miejscowe (lignocaina 2% w żelu, Crotamiton – lek z założenia przeciwświerzbowy) jak i działające ogólnie leki antyhistaminowe – szczególnie polecana jest tutaj cyproheptadyna (Peritol) stosowana na noc w znikomym stopniu wpływa na zdolności intelektualne pacjentów w dzień, działa nasennie, a ponadto zwiększając łaknienie korzystnie wpływa na stan ogólny chorych. Przy uporczywym świądzie związanym z nasiloną cholestazą można stosować żywice pochłaniające kwasy żółciowe odpowiedzialne za świąd. Można tu stosować np. cholestyramnę (Vasosan), kolestypol (Colestid), choć leki te powodują zaparcia, niwelując nieco korzystne działanie Neomycyny czy Laktulozy, a dodatkowo ze względu na odrażający smak i zapach mogą przyczyniać się do spadku łaknienia.
Choroba wrzodowa żoładka i/lub dwunastnicy
Choroba wrzodowa żoładka i/lub dwunastnicy ze zwiększoną częstością występuje u osób z niewydolnością i marskością wątroby, a ze względu na inne towarzyszące marskości dolegliwości jak zaburzenia krzepnięcia, żylaki żołądka i przełyku wymaga stosownego leczenia.
Leczenie to z założenia powinno być leczeniem przewlekłym, z częstą kontrolą endoskopową.
Tutaj dysponujemy szeroką paletą leków przeciwwrzodowych, począwszy od najskuteczniejszych inhibitorów pompy protonowej takich jak omeprazol – Losec, dostępny zarówno w postaci ampułek jak i kapsułek a 20mg; czy pantoprazol – Controloc – tabletki a 40mg (choć lek ten będąc prolekiem wymaga stosownej redukcji dawki u chorych z marskością – zamiast 1 x 40mg zwykle 1 tabletka co drugi dzień).
Powszechnie stosowane, dostępne, skuteczne i tanie są bez wątpienia blokery receptora H2 takie jak wychodząca z powoli z użycia cymetydyna (Altramet), obarczona wieloma działaniami ubocznymi, wymagająca wielokrotnego podawania w ciągu dnia i zwiększonej dawki na noc np. 3 x200mg i 400mg na noc, nadal bardzo użyteczna jest cymetydyna do podawania parenteralnego w ampułkach a 200mg. Do przewlekłego doustnego stosowania lepsze wydają się być preparaty ranitydyny (Zantac, Ranigast, Ranisan, Raniberl) 2 x 150mg czy famotydyny (Ulfamid), którą można stosować tylko raz na dobę (na noc) 20 – 40mg.
Stosowanie powyższych leków w monoterapii choroby wrzodowej wydaje się być dostatecznie skuteczne i używanie dodatkowych leków tj. alkalizantów, soli bizmutu, sukralfatu raczej nie przynosi dodatkowych spodziewanych korzyści, bowiem leki te działają skutecznie przy niskim pH, zwykle nieosiągalnym przy równoległym stosowaniu leków z dwóch pierwszych grup, dodatkowo sole bizmutu barwią stolec na czarno, co dla pacjenta z żylakami przełyku lub chorobą wrzodową może być fałszywym sygnałem krwawienia z przewodu pokarmowego. Tutaj także wskazana wydaje się być wyposażenie pacjenta w domowe testy do oznaczania krwi utajonej w stolcu.
Osteoporoza
Upośledzenie hydroksylacji Vit D3 w wątrobie może być przyczyną zaburzeń we wchłanianiu wapnia, ze wszystkimi tego konsekwencjami.
W ramach profilaktyki należy stosować aktywne metabolity Vit. D3 np. 25-OH cholekalciferol (Devisol) – metabolit wątrobowy, bądź 1,25-OH cholekalciferol – kalcitrol (Rocaltrol) czynny metabolit końcowy przemian wątrobowych i nerkowych.
Literatura:
Pragnę podziękować Pani Ordynator dr Jolancie Kowalskiej-Jaczewskiej za wiedzę praktyczną oraz autorom poniższych źródeł, z których korzystałem przygotowując powyższą pracę.
Prof. A. Śliwowski – Kurs przygotowawczy do specjalizacji IO stopnia z zakresu chorób wewnętrznych CMKP
Prof. G. Harrison et al.- Principles of Internal Medicine
Prof. B. Kassur – Choroby Zakaźne i Inwazyjne
Prof. A.Wojtczak – Choroby Wewnętrzne
