Autor: Waldemar Halota i wsp.
Opublikowano w czasopiśmie: „TERAPIA” Strona: 14-19
Data opublikowania: 2015-07-01
Polska Grupa Ekspertów HCV:
Prof. dr hab. n. med. Waldemar Halota (1),
prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak (2),
prof. dr hab. n. med. Anna Boroń-Kaczmarska (3),
prof. dr hab. n. med. Jacek Juszczyk (4),
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska (5),
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Simon (6),
dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz (7),
prof. dr hab. n. med. Piotr Małkowski (8)
(1) Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii CM UMK w Bydgoszczy
(2) Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii, Oddziały USK w Białymstoku
(3) Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
(4) Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych UM w Poznaniu
(5) Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego CM UMK w Bydgoszczy
(6) Zakład Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM we Wrocławiu
(7) Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych UM w Lublinie
(8) Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego i Transplantacyjnego WUM
Choroby o etiologii HCV są rzadko rozpoznawane na podstawie obrazu klinicznego, gdyż powszechnie przebiegają przez wiele lat bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W konsekwencji rozpoznanie jest często poprzedzone przypadkowym wykryciem wykładników laboratoryjnych zakażenia HCV. Wyniki badań przeprowadzonych w ostatnich latach w Polsce dowiodły występowania przeciwciał anty-HCV u 0,9-1,9% mieszkańców naszego kraju w zależności od badanej populacji i stosowanej metodyki badawczej. Badania te zgodnie potwierdziły obecność HCV RNA we krwi wskazującą na aktywne zakażenie na poziomie 0,6%, co oznacza ok. 200 tys. dorosłych mieszkańców Polski wymagających pilnego zdiagnozowania i leczenia. Szacunkowa liczba chorych zdiagnozowanych w okresie dostępności terapii zakażeń HCV wynosi ok. 30 tys., co oznacza wskaźnik rozpoznawalności na poziomie 15% (1-3).
Uważa się, że ok. 20-40% ostrych zakażeń ustępuje spontanicznie. Zakażenie HCV ujawnia się po wielu latach. U co piątej osoby spośród zakażonych przewlekle jest rozpoznawane na etapie zaawansowanych zmian chorobowych w wątrobie, czyli marskości tego narządu lub – rzadziej – raka wątrobowokomórkowego (HCC). Niekiedy objawia się wykładnikami chorób o lokalizacji pozawątrobowej. Leczeniem powinni być objęci wszyscy zakażeni HCV z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby, niezależnie od stanu zaawansowania włóknienia i chorób współistniejących. Ma ono na celu przede wszystkim zatrzymanie lub cofnięcie się zmian histologicznych, a zwłaszcza włóknienia wątroby (4,5).
Należy dążyć do leczenia we wczesnych etapach choroby ze względu na wyższą efektywność terapii, jednak w przypadku trudności w dostępie do leków, w pierwszej kolejności powinno się leczyć chorych:
- z włóknieniem wątroby (F >/= 1);
- oczekujących na przeszczepienie wątroby lub po tym zabiegu;
- hemodializowanych, zwłaszcza oczekujących na przeszczepienie nerki;
- z pozawątrobowymi objawami zakażenia HCV (błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych, krioglobulinemia, liszaj płaski, porfiria skórna i inne).
Leki rekomendowane do stosowania w terapii zakażeń HCV
W rekomendacjach uwzględniono wyłącznie leki, które zostały zarejestrowane przez EMA (European Medicines Agency) lub FDA (Food and Drug Administration), gdyż oznacza to prawdopodobieństwo uzyskania refundacji w ramach programów lekowych NFZ.
Ostre zakażenie HCV
Jedynym obiektywnym kryterium rozpoznania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu C jest wystąpienie jego wykładników laboratoryjnych (podwyższona aktywność aminotransferazy alaninowej [AlAT], anty-HCV, HCV RNA) u osoby, u której wcześniej badania w kierunku zakażenia HCV nie wykazały jego obecności, lub u osoby po udokumentowanej ekspozycji na zakażenie HCV. W innych przypadkach rozpoznanie ostrego WZW typu C może być wątpliwe. Należy pamiętać, że o ile HCV RNA wykrywa się już po 1-3 tygodniach od zakażenia, to przeciwciała anty-HCV dopiero po 4-10 tygodniach. W okresie pojawiania się pierwszych objawów klinicznych, jeśli takie wystąpią, są one obecne tylko u 50-70%, a dopiero po 3 miesiącach u ponad 90%. U części chorych przeciwciała anty-HCV w ogóle nie występują. W tych przypadkach podstawą rozpoznania zakażenia jest obecność HCV RNA.
Terapię można rozważyć, jeżeli w 12. tygodniu po wystąpieniu pierwszych objawów klinicznych lub laboratoryjnych HCV RNA jest nadal wykrywalne. W leczeniu należy stosować monoterapię interferonem pegylowanym alfa (PegIFN alfa) 2a lub 2b przez 24 tygodnie. W przypadku współzakażenia HCV/HIV należy rozważyć skojarzenie z rybawiryną (RBV) (5).
Przewlekłe zakażenia HCV
Mogą przebiegać jako przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C oraz marskość wątroby lub rak wątrobowokomórkowy o etiologii HCV. Warunkiem rozpoznania przewlekłych chorób o etiologii HCV jest utrzymywanie się HCV RNA (w surowicy krwi, tkance wątrobowej lub mononuklearach krwi obwodowej) przez co najmniej 6 miesięcy u osoby z wykładnikami choroby wątroby lub pozawątrobowymi objawami tego zakażenia. W trakcie kwalifikacji do leczenia należy ustalić przede wszystkim genotyp wirusa i ocenić stan zaawansowania włóknienia wątrobowego. Monitorowanie leczenia powinno odbywać się z wykorzystaniem oznaczania stężenia HCV RNA technikami zapewniającymi poziom detekcji przy ocenie jakościowej poniżej 15 IU/ml, a przy ocenie ilościowej – od wartości nie przekraczających 25 IU/ml.
Zalecenia ogólne
- Decyzja o wyborze schematu terapeutycznego musi uwzględniać aktualną dostępność, skuteczność oraz profil bezpieczeństwa i powinna być dokonana po przedstawieniu pacjentowi zrozumiałej informacji o czasie trwania terapii i potencjalnych działaniach niepożądanych charakterystycznych dla każdego z leków, a także o znaczeniu przestrzegania zalecanego reżimu leczenia oraz zasadach kontynuowania i przerywania terapii.
- Jeżeli działania niepożądane w czasie terapii trójlekowej inhibitorami proteazy z interferonem powodują konieczność modyfikacji leczenia, w pierwszym rzędzie redukujemy dawki RBV i/lub PegIFN alfa. Jeśli próby te są nieskuteczne, należy odstawić DAA.
- Ze względu na ryzyko selekcji szczepów opornych, monoterapia z zastosowaniem DAA jest niedopuszczalna.
- Genotypowanie IL28B przy kwalifikowaniu pacjentów do leczenia jest zbędne, gdyż ogranicza dostęp do terapii, nie dostarczając korzyści farmakoekonomicznych (5).
- Badanie w kierunku mutacji HCV przed rozpoczęciem leczenia jest uzasadnione wyłącznie u pacjentów zakażonych sporadycznie wykrywanym w Polsce genotypem 1a. W przypadku stwierdzenia u tych pacjentów mutacji Q80K w genomie wirusa, nie należy stosować terapii zawierającej SMV.
- Włóknienie wątroby ocenia się według 5-stopniowej skali: od 0 do 4, z zastosowaniem biopsji wątroby lub z wykorzystaniem elastografii. Biopsja wątroby jest szczególnie polecana w przypadku współistnienia innych schorzeń wątroby (5).
- Leczenie można uznać za skuteczne, jeżeli w 24. tygodniu po jego zakończeniu nie stwierdza się obecności HCV RNA we krwi (uzyskanie trwałej odpowiedzi wirusologicznej – SVR). Do czasu uzyskania jednoznacznych wyników badań nad długotrwałą skutecznością terapii z wykorzystaniem DAA (zwłaszcza bez interferonu), wskazane jest monitorowanie AlAT i HCV RNA w 48. i 96. tygodniu po zakończeniu leczenia. Skuteczność terapii powinna być oceniana metodami, których dolny limit detekcji wynosi < 15 IU/ml.
- Osoby zakażone HCV, zwłaszcza z marskością wątroby, winny być systematycznie monitorowane w kierunku raka wątrobowokomórkowego (HCC). Badanie ultrasonograficzne wątroby oraz ewentualnie dodatkowo oznaczanie alfa fetoproteiny (AFP) należy wykonywać w odstępach 24-tygodniowych również po zakończeniu skutecznej terapii. Ocena stężenia AFP nie powinna być stosowana samodzielnie w celu wczesnej diagnostyki HCC, ale może być przydatna w ustalaniu rokowania już rozpoznanego raka oraz w monitorowaniu jego terapii. Przy podejrzeniu zmiany nowotworowej rekomenduje się 4-fazowe badanie kontrastowe CT lub rezonans magnetyczny z kontrastem. Badanie ultrasonograficzne z kontrastem nie jest zalecane do rutynowego rozpoznawania HCC (7-12).
- Pacjenci kwalifikowani do przeszczepienia wątroby, a także po jej przeszczepieniu powinni w pierwszej kolejności być kwalifikowani do terapii bez interferonu.
- Terapia zakażenia HCV związanego ze współzakażeniem HBV lub HIV jest identyczna, jak w monoinfekcji HCV. U chorych, podobnie jak w przypadku innych schorzeń towarzyszących, należy uwzględnić możliwe interakcje lekowe. Ze względu na brak interakcji z lekami antyretrowirusowymi, w przypadku współzakażenia HCV/HIV optymalne wydaje się obecnie stosowanie SOF.
- Zakażenia wszystkimi genotypami HCV u dzieci (po ukończeniu 3. roku życia) leczymy rutynowo terapią dwulekową PegIFN alfa i RBV.
W tabelach przedstawiono dawkowanie leków uwzględnionych w rekomendacjach (tabela 1), przeciwwskazania do stosowania terapii interferonem alfa (tabela 2),
kryteria nietolerancji interferonu (tabela 3), opcje terapeutyczne w leczeniu zakażeń poszczególnymi genotypami HCV (tabela 4) i definicje związane z nieskutecznością terapii (tabela 5).
|
Tabela 1. Dawkowanie leków uwzględnionych w rekomendacjach |
|||
| Grupy leków | Klasy | Leki | Dawkowanie podstawowe |
| Leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym (direct acting antivirals, DAA) | Inhibitory NS3 (proteazy) | Boceprewir (BOC) Telaprewir (TVR) Symeprewir (SMV) |
2400 mg/dz. w 3 dawkach 2250 mg/dz. w 2 dawkach 150 mg/dz. |
| Inhibitory NS5B (polimerazy) | Sofosbuwir (SOF) | 400 mg/dz. | |
| Inhibitory NS5A | Daklataswir (DCV) | 60 mg/dz. | |
| Interferony | Interferony pegylowane alfa (PegIFNα) | PegIFNα2a PegIFNα2b |
180 mg/tydz. 1,5 mg/kg/tydz. |
| Inne | Rybawiryna (RBV) | 1000 lub 1200 mg przy masie ciała < 75 kg lub > 75 kg | |
|
Tabela 2. Przeciwwskazania do stosowania terapii interferonem alfa |
Interferony alfa nie powinny być stosowane w następujących sytuacjach:
|
|
Tabela 3. Kryteria nietolerancji interferonu |
Nietolerancja interferonu ma miejsce w przypadku wystąpienia w trakcie leczenia przynajmniej jednego z poniższych objawów:
|
|
Tabela 4. |
|||
| Genotyp | Populacja | Leki | Czas terapii |
| 1 | Dotychczas nieleczeni lub nawrót po terapii PegIFNα+RBV | BOC+PegIFNα+RBV TVR+PegIFNα+RBV SOF+PegIFNα+RBV SMV+PegIFNα+RBV DCV+PegIFNα+RBV |
28-48 tyg. (w tym 24-32 tyg. BOC) 24-48 tyg. (w tym 12 tyg. TVR) 12 tyg. 24 tyg. (w tym 12 tyg. SMV) 24 tyg. (w tym 12-24 tyg. DCV) |
| Częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na PegIFNα+RBV, albo leczenie trójlekowe z IFN / Zaawansowane włóknienie (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby / Przeciwwskazania lub nietolerancja IFN |
SOF+SMV +/- RBV SOF+DCVąRBV SOF+RBV |
12 tyg. 24 tyg. 24 tyg. |
|
| Nieleczeni | PegIFNα+RBV | 16-24 tyg. | |
| 2 | Nieskuteczność PegIFNα+RBV / Zaawansowane włóknienie (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby |
SOF+PegIFNα+RBV | 12 tyg. |
| Przeciwwskazania lub nietolerancja IFN | SOF+RBV | 12 tyg. | |
| Nieleczeni | PegIFNα+RBV | 16-24 tyg. | |
| 3 | Nieskuteczność PegIFNα+RBV / Zaawansowane włóknienie (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby |
SOF+PegIFNα+RBV | 12 tyg. |
| Przeciwwskazania lub nietolerancja IFN | SOF+RBV | 24 tyg. | |
| Nieskuteczność terapii trójlekowej lub SOF+RBV | SOF+DCVąRBV | 24 tyg. | |
| Dotychczas nieleczeni lub nawrót po terapii PegIFNα+RBV | SOF+PegIFNα+RBV SMV+PegIFNα+RBV DCV+PegIFNα+RBV |
12 tyg. 24 tyg. (w tym 12 tyg. SMV) 24 tyg. (w tym 12-24 tyg. DCV) |
|
| 4 | Częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na PegIFNα+RBV, albo leczenie trójlekowe z IFN / Zaawansowane włóknienie (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby / Przeciwwskazania lub nietolerancja IFN |
SOF+DCV +/- RBV SOF+SMVąRBV SOF+RBV |
12 tyg. 24 tyg. 24 tyg. |
| Nieleczeni oraz z nieskuteczną uprzednią terapią | SOF+PegIFNα+RBV | 12 tyg. | |
| 5 i 6 | Przeciwwskazania lub nietolerancja IFN /Zaawansowane włóknienie (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby |
SOF+RBV | 24 tyg. |
| 1,2,3,4,5,6 | Zakwalifikowani do przeszczepienia wątroby | SOF+RBV | Do momentu wykonania przeszczepienia, maksymalnie 24 tyg |
| 1,3,4,5,6 2 1,4 |
Po przeszczepieniu wątroby | SOF+DCVąRBV SOF+RBV SOF+SMV+/-RBV |
12-24 tyg. 12-24 tyg. 1-24 tyg. |
|
Tabela 5. Definicje związane z nieskutecznością terapii |
|
| Charakter braku odpowiedzi na leczenie | Definicja |
| Całkowity brak odpowiedzi wirusologicznej: | Stężenie HCV RNA przez cały okres terapii nie uległo obniżeniu o więcej niż 2 logarytmy dziesiętne (100-krotnie) |
| Częściowa odpowiedź wirusologiczna: | Stężenie HCV RNA w trakcie terapii uległo obniżeniu o więcej niż 2 logarytmy dziesiętne (100-krotnie), ale przez cały czas terapii było wykrywalne |
| Nawrót: | HCV RNA niewykrywalne w chwili zakończenia terapii, lecz wykrywalne w okresie obserwacji po leczeniu |
| Przełom wirusologiczny: | HCV RNA wykrywalne w trakcie leczenia u pacjenta, u którego wcześniej było ono niewykrywalne |
Zalecenia szczegółowe
Podstawowym kryterium różnicującym postępowanie terapeutyczne jest genotyp HCV.
Genotyp 1
Leczenie chorych dotychczas nieleczonych i z nawrotem zakażenia po terapii dwulekowej PegIFN alfa z RBV powinno być prowadzone z zastosowaniem terapii trójlekowej obejmującej:
- jeden z leków z grupy DAA – BOC, TVR, SOF, SMV, DCV, a po uzyskaniu stosownej rejestracji EMA lub FDA inny lek z tej grupy;
- jeden z interferonów pegylowanych alfa: PegIFN alfa2a lub PegIFN alfa2b;
- rybawirynę.
W przypadku wystąpienia któregokolwiek z poniższych przypadków:
- całkowitego lub częściowego braku odpowiedzi na terapię dwulekową PegIFN alfa z RBV;
- nieskuteczności leczenia trójlekowego;
- zaawansowanego włóknienia wątroby (odpowiadającego czwartemu stopniowi włóknienia);
- przeciwwskazań lub nietolerancji interferonu, pacjent powinien otrzymać terapię złożoną z leków z grupy DAA, ewentualnie z rybawiryną (bez interferonu), stosowaną w skojarzeniach o potwierdzonej skuteczności.
Terapie trójlekowe
Terapia z boceprewirem (BOC)
Włączenie BOC jest poprzedzone 4-tygodniowym cyklem terapii dwulekowej, określanym jako faza wprowadzająca. Polega ona na podawaniu jednego z PegIFN alfa w skojarzeniu z RBV. Boceprewir włączamy od 5. tygodnia terapii (13).
Czas leczenia u chorych dotychczas nieleczonych powinien wynosić:
- 28 tygodni (4 tyg. terapii wprowadzającej + 24 tyg. trójlekowej), jeżeli w 8. i 24. tygodniu leczenia nie wykrywa się HCV RNA w surowicy;
- 48 tygodni (4 tyg. terapii wprowadzającej + 32 tyg. trójlekowej + 12 tyg. PegIFN alfa i RBV), jeśli wiremia stwierdzana w 8. tygodniu terapii staje się niewykrywalna w 24. tygodniu. Czas leczenia u chorych z nawrotem zakażenia po terapii dwulekowej PegIFN alfa i RBV powinien wynosić:
- 48 tygodni (4 tyg. terapii wprowadzającej + 32 tyg. trójlekowej + 12 tyg. PegIFN alfa i RBV), jeżeli wiremia staje się niewykrywalna w 24. tygodniu.
Leczenie trójlekowe z BOC przerywamy, jeśli:
- w 8. tygodniu terapii HCV RNA wynosi – 1000 IU/ml;
- w 12. tygodniu terapii HCV RNA wynosi – 100 IU/ml;
- w 24. tygodniu terapii HCV RNA jest wykrywalne (zalecany poziom wykrywalności – 25 IU/ml).
Terapia z telaprewirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem TVR jest prowadzone od początku w skojarzeniu z PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni, po czym pacjent, u którego w 4. i 12. tygodniu terapii wiremia jest niewykrywalna, przez kolejne 12 tygodni otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV. Terapię trójlekową z TVR należy przerwać, gdy stężenie HCV RNA przekracza 1000 IU/ml w 4. lub 12 tygodniu. U pozostałych pacjentów leczenie dwulekowe kontynuujemy do 48. tygodnia. Jeżeli w 24. lub 36. tygodniu wiremia jest wykrywalna, leczenie przerywamy (14).
Terapia z sofosbuwirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem SOF jest prowadzone w skojarzeniu z PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni zarówno u chorych dotychczas nieleczonych, jak i z nawrotem zakażenia po terapii dwulekowej PegIFN alfa i RBV (15).
Terapia z symeprewirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem SMV jest prowadzone od początku w skojarzeniu z PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni, po czym odstawiony zostaje SMV i pacjent przez kolejne 12 tygodni otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV. Terapię trójlekową z SMV należy przerwać w przypadku wykrywalnego HCV RNA (zalecany poziom wykrywalności >/= 25 IU/ml) w 4. lub 12. tygodniu (16).
Terapia z daklataswirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem DCV jest prowadzone od początku w skojarzeniu z PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni. Jeżeli w 4. tygodniu terapii HCV RNA < 25 IU/ml i niewykrywalne (zalecany poziom detekcji < 15 IU/ml) w 10. tygodniu, to przez kolejne 12 tygodni pacjent otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV. Jeżeli w 4. tygodniu HCV RNA >/= 25 IU/ml, a w 10. tygodniu nadal jest wykrywalne (> 15 IU/ml), to terapia trójlekowa powinna być kontynuowana do 24. tygodnia (5).
Terapie bez interferonu
Terapia bez interferonu jest zalecana w każdym z poniższych przypadków:
- całkowity lub częściowy brak odpowiedzi na powyższe leczenie trójlekowe lub terapię dwulekową PegIFN alfa i RBV;
- zaawansowane włóknienie wątroby (F4) lub obecność w wywiadzie niewyrównanej funkcji wątroby;
- przeciwwskazania lub nietolerancja interferonu.
Potwierdzoną skuteczność posiadają skojarzenia:
- SOF + SMV +/- RBV przez 12 tygodni;
- SOF + DCV +/- RBV przez 24 tygodnie;
- SOF + RBV przez 24 tygodnie w przypadku braku możliwości zastosowania jednego z powyższych dwóch skojarzeń
Genotyp 2
Terapia dwulekowa z interferonem
Skojarzenie PegIFN alfa z RBV powinno być stosowane u chorych dotychczas nieleczonych. Czas leczenia wynosi 24 tygodnie, ale może być skrócony do 16 tygodni u chorych z niską wyjściową wiremią (< 400 000 IU/ml), która jest niewykrywana po 4 tygodniach terapii. Leczenie należy przerwać jako bezcelowe, jeśli po 12 tygodniach terapii wiremia w surowicy krwi nie zmniejszyła się o co najmniej dwie wartości logarytmiczne (tj. 100-krotnie).
Terapia trójlekowa z interferonem
Skojarzenie PegIFN alfa, RBV i SOF powinno być stosowane przez 12 tygodni w poniższych przypadkach:
- nieskuteczność wcześniejszego leczenia dwulekowego PegIFN alfa i RBV (nawrót, całkowity lub częściowy brak odpowiedzi);
- zaawansowane włóknienie wątroby (F4).
Terapia dwulekowa bez interferonu
Skojarzenie SOF z RBV powinno być stosowane przez 12 tygodni wyłącznie w przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji interferonu. U chorych z marskością wątroby czas leczenia może być przedłużony do 20 tygodni.
Genotyp 3
Terapia dwulekowa z interferonem
Skojarzenie PegIFN alfa z RBV powinno być stosowane u chorych dotychczas nieleczonych. Czas leczenia wynosi 24 tygodnie, ale może być skrócony do 16 tygodni u chorych z niską wyjściową wiremią (< 400 000 IU/ml), która jest niewykrywana po 4 tygodniach terapii.
Leczenie należy przerwać jako bezcelowe, jeżeli po 12 tygodniach terapii wiremia w surowicy krwi nie zmniejszyła się o co najmniej dwie wartości logarytmiczne (tj. 100-krotnie).
Terapia trójlekowa z interferonem
Skojarzenie PegIFN alfa, RBV i SOF winno być stosowane przez 12 tygodni w poniższych przypadkach:
- nieskuteczność wcześniejszego leczenia dwulekowego PegIFN alfa i RBV (nawrót, całkowity lub częściowy brak odpowiedzi);
- zaawansowane włóknienie wątroby (F4).
Terapia dwulekowa bez interferonu
Powinna być stosowana przez 24 tygodnie wyłącznie w przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji interferonu.
Potwierdzoną skuteczność posiadają skojarzenia:
- SOF + RBV – u chorych dotychczas nieleczonych;
- SOF + DCV +/- RBV – u chorych z nieskuteczną uprzednią terapią trójlekową lub SOF + RBV.
Genotyp 4
Terapie trójlekowe z interferonem
Stosowanie tych terapii jest zalecane wyłącznie u chorych uprzednio nieleczonych lub u chorych z nawrotem zakażenia po terapii dwulekowej PegIFN alfa i RBV (niewykrywalne HCV RNA w surowicy w chwili zakończenia leczenia dwulekowego PegIFN alfa z RBV i pojawienie się wiremii w późniejszym okresie).
Terapia z sofosbuwirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem SOF jest prowadzone w skojarzeniu PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni zarówno u chorych dotychczas nieleczonych, jak i z nawrotem zakażenia po terapii dwulekowej PegIFN alfa i RBV.
Terapia z symeprewirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem SMV jest prowadzone od początku w skojarzeniu PegIFN alfa z RBV przez 12 tygodni, po czym odstawiony zostaje SMV i pacjent przez kolejne 12 tygodni otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV. Terapię trójlekową z SMV należy przerwać w przypadku wykrywalnego HCV RNA (zalecany poziom wykrywalności >/= 25 IU/ml) w 4. lub 12. tygodniu.
Terapia z daklataswirem
Leczenie trójlekowe z zastosowaniem DCV jest prowadzone od początku w skojarzeniu PegIFNa z RBV przez 12 tygodni. Jeżeli w 4. tygodniu terapii HCV RNA < 25 IU/ml i niewykrywalne (zalecany poziom detekcji < 15 IU/ml) w 10. tygodniu, to przez kolejne 12 tygodni pacjent otrzymuje wyłącznie PegIFN alfa i RBV. Jeśli w 4. tygodniu HCV RNA >/= 25 IU/ml, a w 12. tygodniu nadal wykrywalne (> 15 IU/ml), to terapia trójlekowa powinna być kontynuowana do 24. tygodnia.
Terapie bez interferonu
Terapia bez interferonu jest zalecana w poniższych przypadkach:
- częściowy lub całkowity brak odpowiedzi na leczenie trójlekowe lub terapię dwulekową PegIFN alfa z RBV;
- zaawansowane włóknienie wątroby (F4) lub wywiad niewyrównania funkcji wątroby;
- obecność przeciwwskazań lub nietolerancji interferonu.
Potwierdzoną skuteczność posiadają skojarzenia:
- SOF + SMV +/- RBV przez 12 tygodni;
- SOF + DCV +/- RBV przez 24 tygodnie;
- SOF + RBV przez 24 tygodnie, w przypadku braku możliwości zastosowania jednego z powyższych dwóch skojarzeń.
Genotyp 5 lub 6
Terapia trójlekowa z interferonem
Skojarzenie PegIFN alfa, RBV i SOF powinno być stosowane przez 12 tygodni u wszystkich chorych jako terapia podstawowa.
Terapia dwulekowa bez interferonu
Skojarzenie SOF i RBV winno być stosowane przez 24 tygodnie wyłącznie w przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji interferonu.
Piśmiennictwo:
1. Cornberg M., Razavi H.A., Alberti A. i wsp.: A systematic review of hepatitis C virus epidemiology in Europe, Canada and Israel. Liver Int 2011, 31 Suppl 2: 30-60.
2. Flisiak R., Halota W., Horban A. i wsp.: Analysis of risk factors related to HCV infection in Poland. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011, 23 (12): 1213-1217.
3. Panasiuk A., Flisiak R., Mozer-Lisewska I. i wsp.: Distribution of HCV genotypes in Poland. Przeg Epidemiol (Epidemiol Rev) 2013, 67, 1: 11-16.
4. Halota W., Flisiak R., Boroń-Kaczmarska A. i wsp.: Standardy leczenia wirusowych zapaleń wątroby typu C. Rekomendacje Polskiej Grupy Ekspertów HCV – 2011. Zakażenia 2011, 6: 79-83.
5. Pawlotsky J.M., Aghemo A., Dusheiko G. i wsp.: EASL recommendations on treatment of hepatitis C – 2014. http://files.easl.eu/easl-recommendations-on-treatment-of-hepatitis-C/index.html.
6. Michaluk-Zarebska D., Flisiak R., Janczewska E. i wsp.: Effect of pegylated interferon or ribavirin dose reduction during telaprevir based therapy on SVR12 in null-responders and relapsers with advanced liver fibrosis (advex study). J Hepatol 2014, 60 (Suppl 1): S474 (p1169).
7. Backus L., Boothroyd D.B., Phillips B.R., Mole L.A.: Impact of sustained virologic response to pegylated interferon/ribavirin on all-cause mortality by HCV genotype in a large real-world cohort: the USDepartmnet of Veteran Affairsí Experience. Proceedings of the American Association for the Study of Liver Disease 2010, Boston MA. Hepatology 2010, 52 (Suppl 4): S428A.
8. Bruix J., Sherman M.: Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology 2011, 53: 1020-1022.
9. Clavien P.A., Lesurtel M., Bossuyt P.M. i wsp.; OLT for HCC Consensus Group: Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol 2012, 13: e11-22.
10. Singal A.G., Volk M.L., Jensen D. i wsp.: A sustained viral response is associated with reduced liver-related morbidity and mortality in patients with hepatitis C virus. Clin Gastroenterol Hepatol 2010, 8: 280?8, 288.e1.
11. van der Meer A.J., Veldt B.J., Feld J.J. i wsp.: Association between sustained virological response and all-cause mortality among patients with chronic hepatitis C and advanced hepatic fibrosis. JAMA 2012, 308 (24): 2584-2593.
12. Wasiak D., Małkowski P.: Wytyczne leczenia raka wątrobowokomórkowego (HCC). Med Scie Mon Reviev Hepatology 2013, 13: 112-115.
13. Victrelis, Charakterystyka Produktu Leczniczego.
14. Incivo, Charakterystyka Produktu Leczniczego.
15. Sovaldi, Charakterystyka Produktu Leczniczego.
16. Olysio, Charakterystyka Produktu Leczniczego.
Skrótowce:
BOC – boceprewir
DAA – leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym
DCV – daklataswir
PegIFN alfa – interferon pegylowany alfa
RBV – rybawiryna
SMV – symeprewir
SOF – sofosbuwir
TVR – telaprewir
Praca ukazała się w Przeglądzie Epidemiologicznym 2014, 68: 571-576;
