Zalecenia Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych dotyczące standardów leczenia wirusowego zapalenia wątroby typu B i C u dzieci – Zakopane 3.04.2004 r.
Wojciech Służewski (1), Janusz Cianciara (2)
(1) – Przewodniczący Ogólnopolskiej Sekcji Pediatrycznej PTEiLChZ
(2) – Prezes Zarządu Głównego PTEiLChZ
I. Standard leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B u dzieci [PWZW B, ZAKAŻENIE HBV]
A. U dzieci z pwzw B, które dotychczas nie były leczone, terapia powinna polegać na podawaniu interferonu alfa wg przyjętego schematu tj. 3 MIU 3 x w tygodniu podskórnie przez okres 24 tygodni. Do leczenia interferonem alfa mogą być kwalifikowane dzieci powyżej 2 roku życia. W przypadku zaistnienia przeciwwskazań do leczenia interferonem alfa należy rozważyć zastosowanie leczenia lamiwudyną.
B. W przypadku dzieci z pwzw B, u których przeprowadzone uprzednio leczenie interferonem alfa zakończyło się niepowodzeniem, efekt ponownej kuracji interferonowej jest niepewny. Z tego względu zaleca się u tych chorych terapię lamiwudyną przez okres nie krótszy niż 1 rok, w dawce 3 mg/kg/dobę – max. 100 mg/dobę. Zakończenie leczenia lamiwudyną powinno być poprzedzone normalizacją ALAT i ujemnym wynikiem HBV-DNA przy czułości metody do 200 kopii/ml. Do leczenia lamiwudyną mogą być kwalifikowane dzieci w wieku powyżej 2 roku życia. Leczenie może być prowadzone wyłącznie po uzyskaniu zgody odpowiedniej Komisji Bioetycznej.
C. W grupie pacjentów pediatrycznych z serokonwersją w zakresie układu HBeAg/antyHBe, wykazujących podwyższoną aktywność AIAT, obecność HBV-DNA > 100.000 kopii/ml oraz zmiany zapalne w badaniu histopatologicznym wątroby leczenie powinno być stosowane indywidualnie interferonem alfa w dawce standardowej przez okres l roku.
D. U dzieci z niewydolnością nerek zakażonych HBV – dializowanych i przygotowywanych do przeszczepu nerki – szczególnie uzasadniona wydaje się indywidualizacja sposobu leczenia tzn. stosowanie interferonu alfa i/lub lamiwudyny.
E. Kryteria diagnostyki wstępnej oraz kontroli skuteczności terapii obejmują badania wirusologiczne (ilościowe HBV-DNA przed włączeniem leczenia, po jego zakończeniu i w 6 miesięcy później), serologiczne (HBsAg, HBeAg, anty-HBe.), biochemiczne i morfologiczne (obraz histopatologiczny bioptatu wątroby).
F. Terapia ze względu na możliwość wystąpienia powikłań musi być prowadzona w warunkach szpitalnych przez okres wstępny wynoszący minimum 7 dni.
G. Kontrolę przebiegu leczenia prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych z częstotliwością wizyt nie mniejszą niż l x w miesiącu, chyba że stan pacjenta wymaga częstszej kontroli.
II. standard leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu C u dzieci [PWZW C, ZAKAŻENIE HCV]
A. Potwierdzono dotychczasowe ustalenia o zdecydowanej przewadze skuteczności terapii pwzw C metodą skojarzonego stosowania interferonu alfa i rybawiryny w porównaniu z monoterapią interferonem alfa. Z tego względu ten schemat leczenia przyjmuje się jako obowiązujący. Leczenie może być prowadzone po uzyskaniu zgody odpowiedniej Komisji Bioetycznej.
B. Schemat leczenia obejmuje równoległe stosowanie interferonu alfa w dawce 3 MIU 3 x w tygodniu i rybawiryny w dawce 15 mg/kg/dobę przez okres 24 lub 48 tygodni, zależnie od genotypu HCV:
a. dla dzieci z genotypem l lub 4, 5, 6 czas kuracji wynosi 48 tygodni. Przyjmuje się następujący schemat oceny skuteczności terapii dla tych dzieci:
Etap I – po 12 tygodniach leczenia oznaczenie HCV-RNAmetodą RT-PCR i jakościową:
– HCV-RNA ujemny – kontynuować pełną 48-tygodniową terapię,
– HCV-RNA dodatni – wykonanie oznaczenia HCV-RNA metodą RT PCR ilościową jeżeli:
– nastąpiło obniżenie wiremii >2 log – kontynuować terapię do następnej kontroli w 24-tygodniu leczenia,
– nastąpiło obniżenie wiremh <2 log – wskazanie do zaprzestania leczenia.
Etap II – po 24 tygodniach leczenia u dzieci z obniżeniem wiremii >2 log ponowne wykonanie oznaczenia HCV-RNA jakościowego i w zależności od wyniku:
– HCV-RNA ujemny – kontynuacja pełnej kuracji 48-tygodniowej,
– HCV-RNA dodatni – wskazanie do zaprzestania leczenia.
b. Dla dzieci zakażonych HCV genotyp 2 lub 3 terapia przez 24 tygodnie bez konieczności wykonywania badań kontrolnych wiremii.
C. Jako kryteria diagnostyczne wymagane przy kwalifikacji do leczenia skojarzonego pwzw C (interferon alfa + rybawiryna) przyjmuje się potwierdzone zakażenie HCV trwające powyżej 6 miesięcy (HCV-RNA dodatni), okresowe lub stałe podwyższenie aktywności A1AT oraz zmiany zapalne w obrazie histopatologicznym bioptatu wątroby.
D. Kontrola skuteczności terapii musi obejmować ocenę obecności HCV-RNA metodą ilościową i jakościową wg szczegółowego schematu przedstawionego powyżej oraz po zakończeniu terapii tj. w 24 lub 48 tygodniu w zależności od genotypu wirusa, a także po 6 miesiącach od zakończenia leczenia celem sprawdzenia trwałości eliminacji HCV.
E. Terapia ze względu na możliwość wystąpienia powikłań musi być prowadzona w warunkach szpitalnych przez okres wstępny wynoszący minimum 14 dni.
F. Kontrolę przebiegu leczenia prowadzi się w warunkach ambulatoryjnych z częstotliwością wizyt nie mniejszą niż l x w miesiącu (A1AT, morfologia krwi, płytki).
G. Przebyte choroby nowotworowe, w tym choroby krwi, leczona skutecznie padaczka, przebyte operacje kardiologiczne nie są przeciwwskazaniem do leczenia.
H. Z uwagi na bezspornie wyższą skuteczność leczenia skojarzonego z zastosowaniem interferonu pegylowanego (PEG-INF) i rybawiryny u chorych dorosłych z pwzw C, uwzględniając zalecenia międzynarodowe dotyczące interpolacji wyników, dla pacjentów pediatrycznych w przypadku znacznie korzystniejszego efektu leczenia wg nowego protokołu uznano, że taka forma leczenia może być stosowana u dzieci przez okres 48 tyg. wg schematu kontroli skuteczności zamieszczonego wyżej. Leczenie to wymaga akceptacji odpowiedniej Komisji Bioetycznej.
III. leczenia PRZEWLEKŁEGO zapalenia wątroby B/C [ZAKAŻENIE MIESZANE HBV i HCV]
A. Dotychczasowe wyniki badań w zakresie skuteczności leczenia pwzw B/C nie pozwalają jednoznacznie ustalić optymalnego schematu terapeutycznego. Zaleca się rozpoczynanie terapii wg schematu przewidzianego dla dominującego zakażenia określanego na podstawie oceny -ilościowej wiremii HBV i HCV, obrazu histopatologicznego bioptatu wątroby i badań biochemicznych.
Źródło publikacji : Medical Science Monitor, Vol. 10 Suplement 4, June 2004
