Hepatologia – postępy w roku 2001

Wirusowe zapalenia wątroby

Nawet selektywny przegląd piśmiennictwa wymaga wydobycia jego głównych wątków. W kręgu tematycznym wirusowych zapaleń wątroby (WZW) zarówno typu B, jak i C występuje kilka zbieżności. Są to: odkrycie nowych form strukturalnych obu wirusów, pogłębienie wiedzy na temat mniej lub bardziej znanych mechanizmów patogenetycznych, poszukiwanie skuteczniejszych schematów terapeutycznych przy użyciu leków stosowanych od niedawna oraz informacje o wdrażaniu zupełnie nowych preparatów, znajdujących się na różnych etapach badań, w tym przedklinicznych. Wymienione wątki będą szkieletem konstrukcyjnym omówienia, które zaczniemy od WZW typu B.

Opisy budowy HBV okazały się niekompletne, ponieważ zespół badaczy francuskich zidentyfikował kolejne białko kodowane przez pregenomowy mRNA, o nazwie HBSP (hepatitis B spliced protein). [1] Do jego wykrywania przystosowano metodę ELISA. Stwierdzono przede wszystkim korelację anty-HBSP z innymi markerami replikacji wirusa, takimi jak HBeAg i HBV-DNA w około połowie badanych surowic, a także – co jest niezwykle ważne – z procesami włóknienia wątrobowego. Nie ma natomiast takiego związku z aktywnością aminotransferazy alaninowej (ALT). Nie trzeba dodawać, jak atrakcyjne może to być zarówno dla badań naukowych, jak i dla praktyki klinicznej.

Do tej pory zbyt mało uwagi poświęcano komórkom dendrytycznym i śródbłonkowym, których udział w procesie infekcyjnym jest bezsporny. Komórki dendrytyczne (bardzo szeroko omawiane w kontekście zakażenia HIV) w zakażeniu HBV wykazują zmiany morfologiczne i funkcjonalne, [2] a także cechy niedojrzałości – niedostatecznie stymulują aktywność komórek T. Komórki śródbłonkowe (szczególnie intensywnie badane w związku z ich udziałem w uogólnionej reakcji zapalnej, w tym w posocznicy) współtworzą w wątrobie sieć naczyń zatokowych i według koncepcji dotyczącej także innych wirusów hepatotropowych [] są stacją pośrednią przed przejściem wirusa do hepatocytu. (Z wnętrza naczynia zatokowego bezpośrednio mogą przechodzić cząsteczki o średnicy mniejszej niż 15 nm, a wszystkie znane wirusy są większe). Ma to istotne implikacje, ponieważ komórki te mogą być rezerwuarem czynnika patogennego, a ponadto, mając własności prezentowania antygenu, wpływają na odpowiedź limfocytów CD4 i CD8. Nie można wykluczyć wywoływania w ten sposób tolerancji immunologicznej na antygeny wirusowe.

Synteza cytokin przez limfocyty CD8 warunkuje cytopatyczną i niecytopatyczną eliminację zakażonych HBV komórek wątrobowych, których wrażliwość na IFN-gamma jest z niewyjaśnionych powodów zróżnicowana. [] Kluczowe znaczenie ma jednak TNF-alfa, jak wynika z badań na modelu myszy pozbawionych ekspresji tej cytokiny, [5] ponieważ nie były one zdolne odpowiedzieć cytotoksycznie na antygeny HBV. Po serokonwersji w układzie HBe/anty-HBe, kiedy w znacznym stopniu dochodzi do obniżenia replikacji HBV, zwiększa się wigor odpowiedzi komórkowej. Komórki jednojądrowe krwi obwodowej u tej kategorii zakażonych dobrze odpowiadają na liczne syntetyczne peptydy rdzenia i otoczki HBV, a ekspansja obwodowych komórek o fenotypie CD8 jest związana ze wzmożoną syntezą IFN-gamma. [6] Jednym z efektów stosowania lamiwudyny jest poprawa odporności komórkowej, [7] zarówno poprzez zwiększoną reaktywność limfocytów CD4 na antygeny HBV, jak i – w konsekwencji – nasilanie cytotoksyczności, co się wyraża w taki obiektywny sposób, jak zmniejszenie ładunku wirusowego, prawdopodobnie nie tylko poprzez samo antywirusowe oddziaływanie tego analogu nukleozydowego, lecz również rekonstrukcję odporności. Notabene jest to jeden z podstawowych mechanizmów efektywności leków antyretrowirusowych, a pamiętajmy, że HBV replikuje się tak jak retrowirusy, ponieważ jego polimeraza ma właściwości odwrotnej transkryptazy.

Rzecz jednak w tym, że jak dotąd nie ma pewności, czy jakikolwiek do tej pory stosowany lub znajdujący się w fazie badań preparat anty-HBV ma wpływ na szczególną postać HBV-DNA, jaką jest cccDNA (circular covalently closed DNA), nazwany kiedyś minichromosomem (dominuje pogląd, że żaden). Ta forma DNA powstaje pod wpływem enzymów komórkowych po penetracji wirusa do permisywnej komórki, ulegając integracji z DNA gospodarza i stając się matrycą dla procesu replikacji kwasu nukleinowego HBV. cccDNA jest wykrywalny8 w hepatocytach osób po samoistnym klinicznym wyleczeniu z ostrego zapalenia wątroby typu B (tzw. minireplikacja; jest to temat obecnie szeroko dyskutowany, tu pominięty, ponieważ zasygnalizowałem go w zeszłorocznym przeglądzie postępów [patrz: Postępy w medycynie w roku 2000 – Gastroenterologia i hepatologia]). Można także wykazać jego obecność w połączeniu z rdzeniem i otoczką HBV, obok innych form HBV-DNA, w surowicy osób zakażonych, bez korelacji z wielkością ładunku wirusowego i nasileniem objawów kliniczno-biochemicznych choroby. [9] O ile pod wpływem lamiwudyny drastycznie zmniejsza się ładunek HBV, o tyle, jak tego dowodzą badania in vitro, nie ma to wpływu na obecność cccDNA w hepatocytach, [10] a nawroty replikacji są związane z obecnością (przetrwaniem) właśnie owej „matrycy minichromosomalnej”.

Wprowadzenie do leczenia pierwszego z najszerzej stosowanych analogów nukleozydowych, lamiwudyny (najpierw znalazła zastosowanie w leczeniu zakażeń HIV [patrz uwaga powyżej o podstawach replikacji HBV i HIV oraz zeszłoroczny przegląd: Postępy w medycynie w roku 2000 – Gastroenterologia i hepatologia), spowodowało falę zastosowań tego leku w monoterapii, a następnie w połączeniu z IFN-alfa. Jest oczywiste, że porównanie skuteczności tych dwóch schematów ma duże znaczenie praktyczne; okazuje się, że leczenie skojarzone daje lepsze wyniki i to w krótszym czasie. Dowodzą tego wieloośrodkowe badania włoskie, [11] w których lamiwudynę stosowano przez 52 tygodnie i uzyskano trwały, oceniany po 48 tygodniach zanik HBV-DNA u 15% chorych, wobec 33% u leczonych w sposób skojarzony przez 24 tygodnie; podobna była też różnica w poprawie wyników badania histopatologicznego. Tak więc dwukrotnie krótsze leczenie skojarzone skutkowało dwukrotnie lepszą trwałą odpowiedzią, co ma także znaczenie ekonomiczne. Zastosowanie tylko lamiwudyny przez rok u chorych po serokonwersji w anty-HBe z jednej strony spowodowało zanik HBV-DNA, lecz z drugiej – u 30% takich chorych doszło do wyłomu, tj. zaostrzenia procesu zapalnego z aktywnością ALT przewyższającą w skrajnych przypadkach wartość referencyjną nawet ponad 10-krotnie; zaostrzenia pojawiały się około 6. miesiąca leczenia i były związane z mutacjami HBV w motywie YMDD. [12] Powstawanie mutantów jest jedną z podstawowych przeszkód leczenia przeciwwirusowego. Jak się jednakże okazuje, wymieniony rodzaj mutanta występuje także wśród dzikich szczepów HBV u ich nosicieli. [13] Podobnie jest z azydotymidyną, pierwszym lekiem wprowadzonym do leczenia zakażenia HIV: dochodzi do zakażeń izolatami opornymi na ten lek, co stwarza nieznany do tej pory problem epidemiologiczny. Najbardziej racjonalnym sposobem postępowania byłoby więc oznaczanie potencjalnej oporności HBV-DNA na lamiwudynę u kandydatów do tego rodzaju terapii. Problem jest tym bardziej złożony, że w obrębie leków tej samej kategorii występuje zjawisko oporności krzyżowej.

Liczba kandydatów do leczenia analogami nukleozydowymi rośnie także w związku z potwierdzającym się korzystnym wpływem stosowania lamiwudyny u chorych z marskością wątroby. U kwalifikowanych pierwotnie do przeszczepu wątroby chorych zakażonych HBV w okresie niewyrównanej marskości wątroby terapia lamiwudyną zmniejszyła konieczność transplantacji o 65%, [14] a stosowanie tego leku w okresie przed- i potransplantacyjnym wyraźnie wpłynęło na zmniejszenie się odsetka reinfekcji przeszczepionej wątroby. [15] Jest to związane z długotrwałym podawaniem tego leku, co zresztą stało się przedmiotem analiz jego skuteczności przy wydłużeniu stosowania nawet do 3 lat. [16] Po roku uzyskano normalizację ALT z wysokim (>80%) odsetkiem zaniku HBV-DNA w surowicy; częstość pojawienia się mutanta w motywie YMDD wynosiła przeszło 30%. Co gorsza, u osób nieodpowiadających na terapię obserwowano objawy niewydolności wątroby, skojarzone z indukcją powyższej mutacji. Sugeruje się także kontynuację leczenia lamiwudyną co najmniej przez 6 miesięcy po uzyskaniu serokonwersji w anty-Hbe. [17]

Pojawienie się (pisałem o tym w zeszłorocznym przeglądzie postępów [patrz: Postępy w medycynie w roku 2000 – Gastroenterologia i hepatologia]) nowych postaci IFN o przedłużonym okresie półtrwania, poprzez dodanie cząsteczki polietylenoglikolu (stąd skrót: PEG-IFN), a więc dawkowaniu tylko raz w tygodniu, spowodowało podjęcie prób terapii także przewlekłych WZW typu B. Pokrótce: ta postać leku daje lepsze wyniki niż „klasyczny” IFN-alfa; [18] wyniki są jeszcze lepsze, gdy stosuje się PEG-IFN z lamiwudyną [19]. Nie są to jednak wyniki w pełni zadowalające; nadal trwałą odpowiedź uzyskuje się w najlepszym wypadku u połowy chorych. Stąd nieustanne poszukiwanie nowych rozwiązań. Część z nich podąża tą samą drogą co prototypowa lamiwudyna, a więc są to leki ingerujące we wrażliwy punkt replikacji, jakim jest funkcja polimerazy DNA HBV. Do tej generacji należą takie analogi nukleozydowe, jak coraz popularniejszy dipiwoksyl adefowiru (z doświadczeniami w stosowaniu ciągłym przez ponad 2 lata, z zanikiem HBe u 20-40% leczonych [20,21]) i emtrycytabina (z zanikiem HBe u 50% leczonych) [22]. Obiecującym lekiem jest także entekawir. [23] Największe nadzieje budzi klewudyna, której jeszcze nie wprowadzono do prób klinicznych. [24,25] Jest to jedyny dotychczas preparat, który być może oddziałuje także na wyżej omówioną postać HBV-DNA – cccDNA.

Tymczasem na horyzoncie pojawiają się nowego typu leki – peptydowe nukleotydy antysensowne. [26] Jest to nowa klasa oligonukleotydów opornych na nukleazę i proteazę, z wysokim powinowactwem do DNA i RNA wirusów hepadna, których replikacje są silnymi inhibitorami. Inna grupa, mająca do tej pory dwóch przedstawicieli, [27] to inhibitory glukozydaz, enzymów komórkowych niezbędnych w syntezie glikoprotein. N-nonyl-DGJ (bardziej aktywny) oraz N-nonyl-DNJ (są to tzw. deoksynoirmycyny) są inhibitorami cukrów iminowych i uniemożliwiają powstawanie właściwej struktury glikoproteinowej otoczki wirusa; ich zdolność hamowania wytwarzania pełnych wirionów jest jednak słabsza od własności lamiwudyny. Bardzo oryginalnym podejściem jest podjęcie prób nad immunostymulacją antygenami otoczki HBV o charakterze poliwalentnej (zawiera HBsAg, pre-S1 i pre-S2) szczepionki doustnej. [28] Wielotygodniowe stosowanie zmniejsza ładunek wirusowy poprzez wybitne pobudzenie aktywności komórek T (synteza IFN-gamma) oraz komórek NKT. Jest to niezwykle obiecująca metoda, której przyszłość widzę w skojarzeniu z chemioterapią.

Najważniejszym osiągnięciem w badaniach nad wirusem C jest niewątpliwie wykrycie w surowicy oraz w cytoplazmie hepatocytów w ostrej fazie zakażenia HCV u szympansów heterogennych cząstek rdzenia tego wirusa. [29] Ponieważ dochodzi do nadprodukcji tej postaci cząstki wirusowej, otwiera to niezwykle interesujące kierunki badań nad patogenetycznym znaczeniem nieopłaszczonego rdzenia HCV w kształtowaniu się odpowiedzi odpornościowej na to zakażenie, zwłaszcza w kontekście zakażeń przetrwałych. Niezależnie od tego doniesienia na rynku diagnostyki serologicznej ukazał się test ELISA (Ortho Clinical Diagnostics, Raritan, USA) umożliwiający wykrywanie białka rdzeniowego HCV w surowicy dawców krwi anty-HCV ujemnych, HCV-RNA dodatnich, znajdujących się w tzw. okienku serologicznym przed pojawieniem się anty-HCV. [30] Autorzy cytowanego wyżej doniesienia podali, że wykrywanie przez nich rdzeni HCV jest oparte na innej metodzie aniżeli zastosowana w teście komercyjnym, ponieważ nie używali oni detergentów niszczących otoczkę wirusa. [29] Swoistość testu Ortho jest oceniana na 99,7%; wykrywał on rdzenie HCV w 120 na 128 badanych surowic (94%). W badaniach polskich [31] na 144 000 donacji częstość braku anty-HCV z jednoczesną obecnością HCV-RNA wynosiła 0,0014%; dwie takie surowice były dodatnie w teście na obecność rdzenia HCV. Tak więc 1/72 000 surowic w naszym kraju de facto stanowiła potencjalnie materiał infekcyjny; jest to większa proporcja aniżeli w Europie i w USA (100 000-400 000), w Polsce dyskwalifikacja z powodu obecności anty-HCV dotyczyła w latach 1996-1998 0,53% dawców. [31] Od lipca 1999 roku polskie osocze jest badane w pulach po 48 próbek w kierunku HCV-RNA z zastosowaniem specjalnego algorytmu; oceniono 505 000 dawców, wykrywając 11 dawców bez anty-HCV. [32] Dodatnie wyniki badań w kierunku rdzenia HCV wykazują bardzo silną korelację z HCV-RNA i odpowiadają około 50 000 cząstek RNA/ml. [33] Test ten w jakiejkolwiek technicznej modyfikacji będzie miał zastosowanie nie tylko w krwiodawstwie, lecz także w identyfikacji zakażeń HCV bez obecności anty-HCV, co nie jest rzadkością w badaniach klinicznych. Ponieważ, sądząc z dotychczasowych informacji, wyniki tego testu bardzo ściśle korelują z wynikami oznaczania HCV-RNA metodą PCR (choć nie są całkowicie zgodne), w wielu sytuacjach może on zastępować metodę PCR; dotyczy to także kontroli wpływu leczenia przeciwwirusowego na wielkość ładunku wirusowego. Wszystko wskazuje na to, że otrzymaliśmy bardzo ważne narzędzie diagnostyczne.

Rdzeń HCV od dawna budzi zainteresowanie badaczy patogenezy zakażeń HCV, a nie tylko transfuzjologów. Ostatnio stwierdzono, że rdzeń HCV wchodzi w interakcję z receptorem komórek T (CTR), hamując ekspresję wczesnych markerów aktywacji tych limfocytów i zmniejszając wytwarzanie przez nie IL-2 i IFN-gamma. [34] Jest to jeden z wielu aspektów „ogłuszania” odporności komórkowej, przy czym HCV nie jest pod tym względem wyjątkiem spośród wirusów chorobotwórczych dla człowieka, gdyż takie właściwości mają wirusy z rodziny Herpes (np. wirus Epsteina i Barr), HIV i inne. Jednakże nie do końca są znane wszystkie mechanizmy, w jakie proces ewolucyjny wyjątkowo bogato wyposażył w tym dziele HCV. W 2001 roku znowu zbliżono się do poznania owych subtelnych mechanizmów regulacyjnych, niekorzystnych dla zakażonego ustroju. Potwierdza się to, o czym było już wiadomo, choć relatywnie od niedawna, że silna, rozbudowana w sensie liczby rozpoznawanych epitopów HCV reaktywność limfocytów CD4 charakteryzuje ozdrowieńców po zakażeniu, ze słabą odpowiedzią ze strony limfocytów CD8 po wyleczeniu. [35] Czynnikiem aktywującym limfocyty CD8 wydaje się więc wiremia. W nieprzezwyciężonym zakażeniu obie subpopulacje komórek (CD4 i CD8) wykazują jednak znaczną hiporeaktywność. [35] W naciekach zapalnych w wątrobie limfocyty o swoistości anty-HCV znajdują się w niewielkiej liczbie, a poza tym zaburzone są proporcje między liczbą limfocytów CD4 i CD8 [36] i właśnie brak swoistości antygenowej jest jedną z podstawowych przyczyn nieefektywności odpowiedzi cytotoksycznej, czemu towarzyszy niedobór cytokin typu Th1 (np. IFN-gamma). [4] Poza tym, zarówno w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B, jak i C, wśród komórek zapalnych znajduje się zwiększona liczba limfocytów mających TCRgammadelta, tworzących odmienną subpopulację od limfocytów T z TCRalfabeta i uchodzących za „prymitywne” limfocyty T. Charakterystyczny dla większości z nich jest brak cechy fenotypowej CD4 i CD8 oraz rozpoznawanie antygenów niepołączonych z cząsteczkami HLA. Wykazano, że nie rozpoznają one ani białek strukturalnych, ani niestrukturalnych HCV, wytwarzają IFN-gamma, TNF-alfa i IL-8 oraz są cytotoksyczne dla hepatocytów. [37] Po ich związaniu z cząsteczką CD81, będącą najprawdopodobniej receptorem HCV, a na pewno koreceptorem, synteza przez nie wymienionych cytokin ulega nasileniu. Być może przyczyna niszczenia hepatocytów w przewlekłym zakażeniu HCV jest nieswoista, a omawiana tu subpopulacja limfocytów T z TCRgammadelta może wpływać supresorowo na funkcje limfocytów CD4 i CD8. Interesujące jest także, że u zakażonych HCV ekspresja cząstki CD81 na limfocytach krwi obwodowej jest zwiększona, a ulega zmniejszeniu po miesięcznym, terapeutycznym zastosowaniu IFN-alfa u odpowiadających na leczenie. [38]

Jednym z mechanizmów osłabiających odpowiedź limfocytów T w zakażeniu HCV jest nasilanie ich apoptozy (zaprogramowanego „samobójstwa”, poprzez aktywację endonukleaz powodujących fragmentację komórkowego DNA). Występuje ona po kontakcie limfocytu T z hepatocytami wykazującymi ekspresję strukturalnych białek HCV, co badano na modelu myszy transgenicznych. [39] Bodźcem wyzwalającym apoptozę jest także TNF-alfa poprzez czynnik o nazwie TRAIL (TNF-related apoptosis inducing ligand), należący do tej samej rodziny cząstek co TNF. Wykazano wprost proporcjonalną zależność ekspresji TRAIL i cytotoksyczności, w tym wywieranej przez komórki NK, ale odwrotnie proporcjonalną – pomiędzy ekspresją TRAIL a liczbą cząstek HCV u leczonych IFN-alfa. [40] Natomiast składnik czynnika transkrypcyjnego NFkappaB (ulega on uaktywnieniu w komórce pod wpływem TNF-alfa), o symbolu Re1A, ma własności ochronne dla hepatocytu i przede wszystkim jego zwiększona ekspresja jest odwrotnie skorelowana z procesami włóknienia. [41]

Problem cytokin w przebiegu naturalnego zakażenia HCV, a także w trakcie leczenia IFN-alfa jest od pewnego czasu tematem licznych prac, które poza wskazaniem, w różnych ujęciach, znaczenia cytokin typu Th1 dla kontroli infekcji, nie zawsze przynoszą jednoznaczne wyniki. W jednej z ostatnich publikacji podano, że zapowiedzią dobrej odpowiedzi na leczenie IFN-alfa jest wzrost stężenia IL-8 i IFN-gamma w limfocytach CD4. [42] Do najbardziej kontrowersyjnych problemów należą przyczyny oporności na IFN, wiązanej z regionem ISDR (IFN sensitivity determing region) zlokalizowanym w części genomu HCV kodującej niestrukturalne białko NS5A. Na podstawie metaanalizy obejmującej blisko 700 przypadków leczonych IFN-alfa stwierdzono, że oporność na IFN-alfa ma związek z liczbą mutacji w tym regionie: im jest ich więcej, tym niepowodzenie terapii staje się bardziej prawdopodobne. [43,44]

W 2001 roku pojawiło się wiele opracowań dotyczących różnych metod leczenia ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby typu C. Leczenie ostrego WZW C za pomocą IFN-alfa powinno być już standardem. W badaniu przeprowadzonym w Niemczech stosowanie tego leku w dawce 5 mln j. przez miesiąc, a potem 3 mln j. 3 razy tygodniowo przez 20 tygodni spowodowało zanik HCV-RNA w 98% przypadków (już po 3 tygodnich leczenia), utrzymujący się po pół roku od zakończenia leczenia. [45] Opublikowano także wyniki pierwszego wieloośrodkowego badania polskiego, obejmującego łącznie 445 chorych na przewlekłe WZW typu C, leczonych IFN-alfa przez 6 miesięcy w dawkach 3 lub 5 mln j., albo przez 18 miesięcy najpierw w dawce 5 mln j., a następnie 3 mln j., oraz IFN-alfa (3 mln j.) i rybawiryną przez pół roku. [46] Najlepsze wyniki (kryterium wirusologiczne, a więc brak HCV-RNA i biochemiczne, a zatem normalizacja aktywności AlAT) oceniane po 6 miesiącach od zakończenia terapii osiągnięto po zastosowaniu dwóch ostatnich schematów (trwała odpowiedź odpowiednio: 38% i 34%), a o wiele gorsze dla dwóch pierwszych (po 14%). Wskazuje to na nieefektywność monoterapii stosowanej zbyt krótko. Potwierdzono skuteczność leczenia skojarzonego (IFN-alfa + rybawiryna) u nieodpowiadających na uprzednio zastosowaną monoterapię interferonową; w metaanalizie obejmującej prawie 800 leczonych przez 6 miesięcy (9 badań kontrolowanych) pół roku po zakończeniu terapii uzyskano trwały efekt wirusologiczny u 13% chorych wobec 4,9% w monoterapii. [47] W innej metaanalizie, na jeszcze większym materiale (6585 chorych, 1155 doniesień z piśmiennictwa) leczenie skojarzone wykazało zdecydowaną przewagę nad monoterapią. [48] Podobne wyniki u chorych uprzednio nieodpowiadających na sam IFN-alfa uzyskali Włosi. [49] Leczenie wyłącznie IFN-alfa w „tradycyjnej”, niepegylowanej postaci przechodzi do historii. Natomiast skojarzenie IFN-alfa w formie pegylowanej z rybawiryną wykazało przewagę nad „tradycyjną” postacią IFN-alfa, z następującym efektem: 54% trwałych odpowiedzi w całym materiale (łącznie 1530 chorych), a dla genotypu 1b (najbardziej opornego na leczenie) aż 42%. [50] Dobre wyniki takiego leczenia skojarzonego uzyskano także u wcześniej niereagujących na leczenie samym IFN-alfa. [51] Wykazano również rzadsze występowanie włóknienia u chorych leczonych tą metodą, w porównaniu z „klasyczną” monoterapią (8% vs 23%). [52]

Nadal budzi kontrowersje leczenie skojarzone IFN-alfa i amantydyną. W brytyjskim badaniu wieloośrodkowym porównującym leczenie IFN-alfa i amantydyną z monoterapią IFN-alfa nie wykazano różnic po 3 miesiącach, [53] natomiast w badaniu włoskim z leczeniem rocznym i późniejszą 6-miesięczną obserwacją uzyskano trwałą odpowiedź u 24% chorych poddanych leczeniu skojarzonemu i u 17% leczonych samym IFN-alfa (różnica statystycznie nieistotna) [54].

Amantydyna jest lekiem znanym od dawna, a przy tym bardzo tanim. Ten ostatni czynnik leży u podstaw zainteresowania amantydyną w leczeniu zakażeń HCV po pojawieniu się wstępnych doniesień o jej potencjalnej skuteczności. Wydaje się jednak, że będą to zawiedzione nadzieje. Podjęto również próby terapii IFN-w, [55] lecz są to dopiero początki (II faza badań klinicznych). Warto w tym miejscu przypomnieć, że z różnych interferonów, także IFN-beta znalazł zastosowanie w leczeniu przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby i jest szczególnie często używany w tym celu w Japonii.

Poszukiwania bardziej aktywnych leków przyniosły przede wszystkim zmienioną chemicznie (i farmakologicznie) rybawirinę, nazywaną rybawiryną II generacji. Są to badane obecnie lewowiryna [56] i wiramidyna [57], które ulegają przemianie w substancję aktywną w wątrobie, mają lepszy profil bezpieczeństwa i znajdują się w fazie wstępnych badań na zwierzętach. Prowadzi się także początkowe badania u ludzi z antysensownym oligodeoksynukleotydem hamującym HCV-RNA [58] i z opornym na nukleazy rybozymem o nazwie heptazyme [59]. Trudno coś bliżej napisać o japońskich, dość enigmatycznych doniesieniach o zastosowaniu laktoferyny, białka pochodzenia zwierzęcego, wiążącego żelazo, które ma zmniejszać obciążenie wirusem HCV w niedokładnie objaśnionym mechanizmie, ponieważ – jak się okazuje – nie wpływało na stężenie żelaza u leczonych tym preparatem, będącym jednym z produktów sprzedawanych w Japonii jako „zdrowa żywność”. [60] Jest to o tyle istotne, że w poprzednich latach w piśmiennictwie można było spotkać bardzo wiele doniesień o korzystnym wpływie zmniejszenia obciążenia żelazem komórki wątrobowej w zakażeniu HCV. Stosowano w tym celu także upusty krwi.

Z wątków ściśle klinicznych najciekawsza jest obserwacja, że palenie tytoniu powoduje zwiększenie włóknienia wątrobowego i ryzyka rozwoju marskości wątroby, zwłaszcza u osób jednocześnie pijących alkohol, zakażonych HCV. [61] Już przed kilkoma laty udowodniono, że alkohol spożywany w nadmiarze (dawkę dobową określano w dość szerokim przedziale 20-40 g etanolu) przyspiesza u przewlekle zakażonych wirusem C rozwój marskości wątroby. Nie przywiązywano jednak wagi, poza zwykłymi przeciwwskazaniami, do palenia tytoniu. Problem „hepatologicznej” szkodliwości dymu tytoniowego może się wiązać z oksydacyjnym uszkodzeniem wątroby, związanym z oddziaływaniem zawartych w nim wolnych rodników. Zaburzenia oksydacji w przebiegu wirusowych zapaleń wątroby znajdują odzwierciedlenie w nieprawidłowościach przemiany glutationu, co było tematem kilku prac publikowanych w końcu lat 90. XX wieku, pochodzących z naszej Kliniki. Tak więc można w kontekście HCV jednym tchem wymienić alkohol, tytoń i narkotyki (znane są wysokie wskaźniki infekcji tym wirusem u narkomanów).

Szczepionka anty-HCV? Po latach milczenia lub tylko niejasnych wzmiankach, w 2001 roku pojawiły się 2 doniesienia oparte na ciekawych faktach. „Koktajl” złożony z antygenów rdzenia, otoczkowych (E1 i E2) oraz niestrukturalnego białka NS3 indukował odpowiedź humoralną i komórkową u szympansów (badania przeprowadzono tylko na dwóch osobnikach) z odpowiedzią anamnestyczną po zakażeniu, z ustąpieniem lub zmniejszeniem się wiremii. [62] Monowalentna szczepionka zaś, złożona z rekombinowanego białka E1 wirusa C, podana zdrowym ochotnikom powodowała silną odpowiedź komórkową na antygen w niej zawarty, z wysoką produkcją IFN-gamma. [63] Interesujące, że na tę strukturę otoczki HCV nie ma odpowiedzi u zakażonych HCV. Autorzy cytowanego w tym miejscu doniesienia przygotowują swój produkt jako potencjalną szczepionkę terapeutyczną.

Piśmiennictwo

  1. Soussan P., Tuveri R., Nalpas B. i wsp.: Expression of the HBSP protein encoded by a spliced HBV RNA is related to viral replication and hepatocellular injury. Hepatology, 2001; 34: 307A (streszczenie 540)
  2. Beckenbaum S., Cicinnati V.R., Stolz D. i wsp.: Dendritic cells represent a target for HBV infection and thus may represent a mechanism for viral persistence. J. Hepatol., 2001; 34 (supl. 1): 113 (streszczenie 332)
  3. Breiner K.M., Schaller H., Knolle P.A.: Endothelial cell-mediated uptake of a hepatitis B virus: a new concept of liver targeting of hepatotropic microorganisms. Hepatology, 2001; 34: 803-808
  4. Thimme R., Bukh J., Steiger C. i wsp.: Control of hepatitis C during chronic infection is not mediated by CD4+ T cells. Hepatology, 2001; 34: 439A (streszczenie 1068)
  5. Kasahara S., Ando K., Saito K. i wsp.: Essential role of tumor necrosis factor-alpha in the induction of hepatitis B virus (HBV) specific cytotoxic T lymphocyte. Hepatology, 2001; 34: 309A (streszczenie 547) 6. Vassilopoulos D., Rapti I., Nikolaou M. i wsp.: T-cell mediated immune responses in patients with hepatitis B E antigen negative chronic hepatitis B. Hepatology, 2001; 34: 315A (streszczenie 571)
  6. Boni C., Penna A., Ogg G.S. i wsp.: Lamivudine treatment can overcome cytotoxic T-cell hyporesponsiveness in chronic hepatitis B: new perspectives for immune therapy. Hepatology, 2001; 33: 963-971
  7. Yuki N., Nagaoka T., Yamashiro M. i wsp.: Long-term histological and virological outcomes of acute self-limited hepatitis B. Hepatology, 2001; 34: 313A (streszczenie 565)
  8. Nussbaum O., Paran N., Daudi N. i wsp.: Hepatitis B virus covalently closed circular DNA in sera of infected patients. J. Hepatol., 2001; 34 (suppl. 1): 109 (streszczenie 84)
  9. Abdelhamed A.M., Furman P.A., Isom H.C.: Rebound of HBV replication following withdrawal of antiviral treatment. Hepatology, 2001; 34: 318A (streszczenie 585)
  10. Barbaro G., Zechini F., Pellicelli A.M. i wsp.: Long-term efficacy of interferon alpha-2b and lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter, randomized trial. J. Hepatol., 2001; 35: 406-411
  11. Santantonio T., Sinisi E., Mazzola M. i wsp.: Long-term lamivudine treatment in anti-HBe positive chronic hepatitis B: an interim analysis. J. Hepatol., 2001; 34 (supl. 1): 132 (streszczenie 32)
  12. Kumashiro R., Ide T., Kobayasi S. i wsp.: Clinical picture of patients with YMDD mutants who had not been treated with lamivudine. Hepatology, 2001; 34: 315A (streszczenie 573)
  13. Yao F.Y., Terrault N.A., Freise C. i wsp.: Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort. Hepatology, 2001; 34: 411-416
  14. Perrillo R.P., Wright T., Rakela J. i wsp: A multicenter United States-Canadian trial to assess lamivudine monotherapy before and after liver transplantation for chronic hepatitis B. Hepatology, 2001; 33: 424-432 16. Di Marco V., Ferraro D., Bonura C. i wsp.: Continuous lamivudine therapy and outcome of HBV-related cirrhosis. Hepatology, 2001; 34: 324A (streszczenie 608)
  15. Pil H.S., Kwang-Hyub H., Hoon A.S. i wsp.: Additional lamivudine therapy after HBeAg seroconversion would prolong the durability of response in HBV endemic area. Hepatology, 2001; 34: 322A (streszczenie 600)
  16. Cooksley G.E., Piratvisuth T., Wang Y.J. i wsp.: 40 KDA peginterferon alfa 2a (PegasysŽ): efficacy and safety results from a phase II, randomised, actively controlled, multicenter study in the treatment of HBeAg positive chronic hepatitis B. Hepatology, 2001; 34: 349A (streszczenie 710)
  17. Sypsa V., Tassopoulos N.C., Chrysagis D. i wsp.: A viral kinetic study using pegylated interferon alpha 2b and lamivudine in naive patients with hepatitis B E antigen negative/hepatitis B virus DNA-positive chronic hepatitis B. Hepatology, 2001; 34: 317A (streszczenie 580)
  18. Gish R.B., Wright T., Wang C. i wsp.: HBeAg profile in patients with chronic HBeAg+ hepatitis B (CHB) treated with emtricitabine (FTC) for 1 year. Hepatology, 2001; 34: 316A (streszczenie 578)
  19. Heathcote E.J., Jeffers L., Perrillo R. i wsp.: Serum HBV DNA supression and seroconversion following long-term adefovir dipivoxil therapy in chronic hepatitis B patients. Hepatology, 2001; 34: 316A (streszczenie 575)
  20. Wang C., Corey L., Leung N. i wsp.: Antiviral activity of 48 weeks of emtricitabine (FTC) treatment in patients with HBeAg negative/HBV DNA positive chronic hepatitis B (CHB). Hepatology, 2001; 34: 323A (streszczenie 604)
  21. de Man R.A., Wolters L.M.M., Nevens F. i wsp.: Safety and efficacy of oral entecavir given for 28 days in patients with chronic hepatitis B virus infection. Hepatology, 2001; 34: 578-582 24. Marcellin P., Sereni D., Sacks S. i wsp.: Anti-HBV activity and tolerability of clevudine a novel nucleoside analoque: initial results of a phase I/II 28-day study. Hepatology, 2001; 34: 320A (streszczenie 593)
  22. Peek S.F., Cote P.J., Jacob J.R. i wsp.: Antiviral activity of clevudine [L-FMAU, (1-(2-fluoro-5-methyl-b, L-arabinofuranosyl) uracil)] against woodchuck hepatitis virus replication and gene expression in chronically infected woodchucks (Marmota monax). Hepatology, 2001; 33: 254-266
  23. Robaczewska M., Seigneres B., Podhajska A.J. i wsp.: Antisense peptide nucleic acids (PNAS): a new class of HBV reverse transcriptase inhibitors. Hepatology, 2001; 34: 317A (streszczenie 582)
  24. Mehta A., Carrouee S., Conyers B. i wsp.: Inhibition of hepatitis B virus DNA replication by imino sugars without the inhibition of the DNA polymerase: therapeutic implication. Hepatology, 2001; 33: 1488-1495
  25. Israeli E., Safadi R., Bloch A. i wsp.: Treatment of chronic HBV infection via oral immune-regulation: augmentation of the anti-HBV T-cell response and supression of viral load. Hepatology, 2001; 34: 316A (streszczenie 576)
  26. Maillard P., Krawczyński K., Nitkiewicz J. i wsp.: Nonenveloped nucleocapsids of hepatitis C virus in the serum of infected patients. J. Virol., 2001; 75: 8240-8250
  27. Lee S.R., Peterson J., Niven P. i wsp.: Efficacy of a hepatitis C virus core antigen enzyme-linked immunosorbent assay for the identification of „window-phase” blood donations. Vox Sang., 2001; 80: 19-23
  28. Brojer E., Liszewski G., Niżnik A. i wsp.: Detection of HCV core antigen in HCV RNA positive, anti-HCV negative blood donations from Polish blood donors. Transfusion, 2001; 41: 304
  29. Brojer E., Łętowska M., Niżnik A. i wsp: Badanie puli osocza w kierunku RNA HCV. Acta Haematol. Pol., 2001; 32 (supl. 2): 340
  30. Bouvier-Alias M., Patel K., Beaucourt S. i wsp.: HCV core antigen: a new marker of HCV infection. Hepatology, 2001; 34: 227A (streszczenie 213)
  31. Yao Z.Q., Hiotellis A.I., Nguyen D.T. i wsp.: HCV core protein inhibits the function of human T lymphocytes by interfering with the mapk-dependent down-stream signalling events. Hepatology, 2001; 34: 431A (streszczenie 1038)
  32. Chang K.M., Thimme R., Melpolder J.J. i wsp.: Differential CD4+ and CD8+ T-cell responsiveness in hepatitis C virus infection. Hepatology, 2001; 33: 267-276
  33. Mullerova I., Rigopoulou E., Haigh P. i wsp.: Quantitative and qualitative changes in HCV-specific liver infiltrating T-cells parallel the progression of liver damage in chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 34: 430A (streszczenie 1032)
  34. Tseng C.T., Miskovsky E., Houghton M. i wsp.: Characterization of liver T-cell receptor gd+ T-cells obtained from individuals chronically infected with hepatitis C virus (HCV): evidence for these T cells playing a role in the liver pathology associated with HCV infections. Hepatology, 2001; 33: 1312-1320
  35. Kronenberger B., Ruster B., Elez R. i wsp.: Interferon alfa down-regulates CD81 in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 33: 1518-1526
  36. Huang L., Fowler N., Mehal W.Z. i wsp.: Hepatocytes expressing HCV structural proteins enhance apoptosis of activated T cells in vivo. Hepatology, 2001; 34: 252A (streszczenie 314)
  37. Hadem J., Liermann H., Kubicka S. i wsp.: Type I interferon-induced upregulation of trail on NK-cells correlates with early viral clearence during therapy chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 34: 433A (streszczenie 1043)
  38. Boya P., Larrea E., Sola I. i wsp.: Nuclear factor-kB in the liver of patients with chronic hepatitis C: decreased Re1A expression is associated with enhanced fibrosis progression. Hepatology, 2001; 34: 1041-1048
  39. Ishii K., Takamura N., Shinohara M. i wsp.: Are cytokine responses promissing sustained response interferon-alpha administered in chronic hepatitis C patients. Hepatology, 2001; 34: 428A (streszczenie 1024)
  40. Inada M., Imai Y., Tamura S. i wsp.: Viral factors affecting therapeutic efficacy of interferon a in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 34: 424A (streszczenie 1009)
  41. Schinkel J., Spaan W.J.M., Kroes A.C.M.: Mutations in the NS5A gene and hepatitis C virus resistance to interferon: solving the controversy. J. Hepatol., 2001; 34 (supl. 1): 119 (streszczenie 682)
  42. Jaeckel E., Cornberg M., Wedemeyer H. i wsp.: Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N. Engl. J. Med., 2001; 345: 1452-1457
  43. Juszczyk J., Bolewska B., Flieger J. i wsp.: Efektywność leczenia przeciwwirusowego przewlekłego zapalenia wątroby typu C (wieloośrodkowe badania polskie). Pol. Merk. Lek., 2001; 64: 340-343
  44. Cheng S.J., Bonis P.A., Lau J. i wsp.: Interferon and ribavirin for patients with chronic hepatitis C who did not respond to previous interferon therapy: a meta-analysis of controlled and uncontrolled trials. Hepatology, 2001; 33: 231-240
  45. Kjaergard L.L., Krogsgaard K., Gluud C.: Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: systematic review of randomised trials. BMJ, 2001; 323: 1151-1155
  46. Saracco G., Ciancio A., Olivero A. i wsp.: A randomized 4-arm multicenter study of interferon alfa-2b plus ribavirin in the treatment of patients with chronic hepatitis C not responding to interferon alone. Hepatology, 2001; 34: 133-138
  47. Manns M.P., McHutchison J.G., Gordon S.C. i wsp.: Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet, 2001; 358: 958-965
  48. Shiffman M.L.: Retreatment of interferon and interferon-ribavirin non-responders with peginterferon-alpha-2a and ribavirin: initial results from the lead-in phase of the halt-C trial. Hepatology, 2001; 34: 243A (streszczenie 279)
  49. Poynard T., McHutchison J., Manns M. i wsp.: Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on progression of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 34: 244A (streszczenie 282)
  50. Caronia S., Bassendine M.F., Barry R. i wsp.: Interferon plus amantadine versus interferon alone in the treatment of naive patients with chronic hepatitis C: a UK multicentre study. J. Hepatol., 2001; 35: 512-516
  51. Tabone M., Laudi C., Delmastro B. i wsp.: Interferon and amantadine in combination as initial treatment for chronic hepatitis C patients. J. Hepatol., 2001; 35: 517-521
  52. Plauth M., Meisel H., Langecker P. i wsp.: Open-label phase II study of omega interferon in previously untreated HCV infected patients. Hepatology, 2001; 34: 331A (streszczenie 637)
  53. Corritori S., Lau J.Y., Lin C.C.: Safety studies of levovirin a second generation ribavirin candidate, showed excellent safety profile. Hepatology, 2001; 34: 219A (streszczenie 181)
  54. Lin C.C., Luu K., Lourenco D. i wsp.: Comparative absorption, metabolism and excretion studies of ribavirin versus viramidine, a liver-targeted ribavirin prodrug. Hepatology, 2001; 34: 219A (streszczenie 182) 58. Kwoh T.J., Yu R.Z., Geary R.S. i wsp.: Clinical pharmacokinetics of ISIS14803, an antisense inhibitor HCV in patients with chronic HCV and comparison to non-clinical pharmacokinetics/toxicology in monkeys. Hepatology, 2001; 34: 331A (streszczenie 636)
  55. Sandberg J.A., Rossi S.J., Gordon G.S. i wsp.: Safety analysis of a phase I study of HeptazymeÔ, a nuclease resistant ribozyme targeting hepatitis C (HCV) RNA. Hepatology, 2001; 34: 333A (streszczenie 646)
  56. Takeo M., Kaito M., Iwasa M. i wsp.: Lactoferrin infibits hepatitis C virus (HCV) viremia in chronic hepatitis C patients with a high viral load and HCV genotype 1B. Hepatology, 2001; 34: 331A (streszczenie 638)
  57. Pessione F., Ramond M.J., Njapoum C. i wsp.: Cigarette smoking and hepatitis lesions in patients with chronic hepatitis C. Hepatology, 2001; 34: 121-125
  58. Heeney J., Drexhage J., Verstrepen B. i wsp.: Vaccination of chimpanzees with a multicomponent DNA protein prime-boost regimen provides as enhanced recovery following heterologous HCV challenge. Hepatology, 2001; 34: 450A (streszczenie 1111)
  59. Leroux-Roels G.G., Depla E., Hulstaert F. i wsp.: A candidate therapeutic vaccine for chronic hepatitis C infection based on envelope 1 protein: tolerability and immunogenicity in healthy adult volunteers. Hepatology, 2001; 34: 449A (streszczenie 1110)

Źródło : Medycyna Praktyczna 1/2002