WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY JAKO ZAKAŻENIE SZPITALNE

Autorzy publikacji:
prof. dr hab. med. Andrzej Gładysz
lek. med. Weronika Rymer
dr med. Małgorzata Inglot
lek. med. Patryk Smoliński
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM we Wrocławiu kierownik Katedry i Kliniki:
prof. dr hab. med. ANDRZEJ GŁADYSZ Konsultant Krajowy w dziedzinie chorób zakaźnych

Źródło publikacji:
„Zakażenia” 1/2004

Wersję internetową opublikował:
Jarosław Chojnacki (Jarko)

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY JAKO ZAKAŻENIE SZPITALNE – AKTUALNE I PRZYSZŁE REGULACJE PRAWNE

VIRAL HEPATITIS AS A NOSOCOMIAL INFECTIONS – PRESENT AND FUTURE LEGAL REGULATiONS

Streszczenie

Zarówno w Polsce, jak i na świecie, zwraca się uwagę na zagrożenie epidemiologiczne, związane z zakażeniami wirusami hepatotropowymi HBV i HCV. W naszym kraju infekcje te są przede wszystkim zakażeniami zakładowymi (szpitalnymi). Od kilku lat Światowa Organizacja Zdrowia apeluje o tworzenie narodowych programów zwalczania tych infekcji. W artykule poruszono problematykę wirusowych zapaleń wątroby jako zakażeń szpitalnych w kontekście aktualnych regulacji prawnych. Zwrócono również uwagę na konieczność stworzenia narodowego programu zwalczania zakażeń HBV i HCV w Polsce.

Summary

Both in Poland and in the worid a comiderable amount ofattention is paid to the issue ofepidemiological danger connected with the infections of hepatitis B and C viruses. In our country the infections arę first and foremost nosocomial infections. For the last few years the WHO appeals for the formation of national programmes controlling these infections. In our article the issue of viral hepatitis as the nosocomial infection has been arisen in view of the present legał regulations. It also attention to the need for the formation of national programmes controlling the HBV and the HCV infections in Poland.

Słowa kluczowe / Key words
HBV > HCV > zakażenia szpitalne > regulacje prawne > narodowy program zwalczania zakażeń wirusami hepatotropowymi

HBV > HCV > nosocomial infections > law regulation > national programmes controlling the HBV ant the HCV infections

Zakażenia szpitalne pojawiły się wraz z powstaniem pierwszych szpitali. Jednak dopiero od połowy ubiegłego stulecia zaczęto traktować je jako poważny problem kliniczny i epidemiologiczny Wówczas w krajach zachodnich zaczęto organizować pierwsze komitety ds. zwalczania tych zakażeń. W Polsce zaś pierwszy akt prawny regulujący to zagadnienie został uchwalony dopiero w 1983 roku [1]. Było to Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, w którym po raz pierwszy pojawiła się polska definicja zakażenia szpitalnego. Zawierało ono wytyczne dotyczące zgłoszeń i rejestracji tych infekcji. Z doświadczenia wiadomo, że zapis ten nie znalazł odzwierciedlenia w praktyce.

Obecnie jednym z ważniejszych problemów epidemiologicznych naszego kraju, a także i świata, są zakażenia wirusami hepatotropowymi HBV i HCV Wzrost liczby niektórych usług inwazyjnych, rozwój nowych technik diagnostycznych i zabiegowych zwiększył ryzyko zakażeń szpitalnych, szczególnie wirusowych, oraz wymagania wobec standardów higienicznych.

Pierwsze opisy przypadków „żółtaczki” pochodzą jeszcze z czasów starożytnych. O możliwości zakażenia informują dokumenty pochodzące z VIII wieku naszej ery. W 1908 roku powstała hipoteza, że czynnikiem etiologicznym „żółtaczki zakaźnej” może być wirus, natomiast określenia „zakaźnego zapalenia wątroby” użyto po raz pierwszy w publikacji w 1912roku (Cockayne). Jednak dopiero w 1973 roku WHO zaakceptowała terminologię hepatitis A i hepatitis B, a pod koniec lat 70. pojawiły się pierwsze doniesienia na temat WZW non-A non-B. Czynniki etiologiczne tzw. wszczepiennego wirusowego zapalenia wątroby poznano w drugiej połowie XX wieku (np. dla WZW B wraz z odkryciem antygenu HBs przez Blumberga w 1965 roku, natomiast wirusa C zidentyfikowano dopiero w 1989 roku). Odkrycia te stworzyły możliwość diagnostyki tych zakażeń.

W latach 90. ubiegłego stulecia zaczęto w pełni dostrzegać wagę problemu związaną z zakażeniami HBV i HCV WHO w swoich raportach wielokrotnie apelowała i apeluje o tworzenie narodowych programów walki z tymi zakażeniami. Obecnie znajduje to odzwierciedlenie w prawodawstwie wielu państw, zwłaszcza wysoko rozwiniętych. W naszym kraju zakażenia HBV/HCV stanowią jeden z najważniejszych problemów epidemiologicznych, który jest nierozerwalnie związany z zakażeniem szpitalnym.

Celem artykułu jest przedstawienie aktualnego stanu prawnego związanego z tą problematyką w Polsce w aspekcie przystąpienia naszego kraju za kilka miesięcy do Wspólnoty Europejskiej.

Epidemiologia zakażeń HBV/HCV na świecie i w Polsce.

Mimo że badania nad wirusami hepatotropowymi B i C trwają dość krótko, to jednak bardzo szybko wzrosło znaczenie powodowanych przez nie schorzeń, głównie z powodu ich późnych następstw (przewlekłe zapalenie wątroby, marskość i rak pierwotny tego narządu). Szacuje się, że na świecie około 2 mld ludzi miało kontakt z HBV a ponad 350 min choruje na przewlekłe WZW B, z czego około 15-25% umrze z powodu niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia – marskości wątroby lub pierwotnego raka tego narządu. Jak wynika z analiz, rocznie odnotowuje się około 600 tys. zgonów z powodu zakażenia HBV (około 93% w wyniku długotrwałego zakażenia).

Tylko 12% światowej ludności mieszka na terenach o niskiej częstotliwości występowania tego zakażenia (HBsAg stwierdza się u < 2% populacji danego terenu), pozostałe 88% przebywa na terenach o średniej (2-7%) i wysokiej częstotliwości (HBsAg u > 8% populacji) [2]. Polska zaliczana jest do krajów o niskiej częstotliwości występowania zakażenia HBV, gdyż przewlekła obecność HBsAg stwierdzana jest u 1,5% populacji [3]. Natomiast z licznych badań epidemiologicznych (dotyczących zarówno ogólnej populacji osób dorosłych, jak i wybranych grup) wynika, że kontakt z wirusem B zapalenia wątroby miało 7,5-40% badanych [4], co nie jest wysokim wskaźnikiem.

Po wprowadzeniu szczepień i upowszechnieniu sprzętu jednorazowego użytku nastąpił znaczący spadek liczby świeżych zakażeń. Współczynnik zapadalności na WZW typu B w latach 80. wynosił 42-45/100 tys. ludności, pod koniec lat 90. (1997 r.) już 12,5/100 tys. mieszkańców, a w 2002 roku 8-9-krotne mniej niż przed ich wprowadzeniem i wynosił 5,02/100 tys. [5].

W miejsce obniżającej się liczby zakażeń HBV obserwuje się stały wzrost liczby osób zakażonych wirusem typu C zapalenia wątroby (HCV). Mimo że nie brakuje danych z wielu krajów, ocenia się, że obecnie około 3% światowej populacji jest zakażonych HCV, tj. około 170 min ludzi. Około 40% wszystkich przewlekłych wirusowych zapaleń wątroby przypisywanych jest HCV. Szacowane jest ponadto, że każdego roku przybywa blisko 3-4 min zakażonych. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia przewidują, że w ciągu 20-30 lat podwoi się (a nie wyklucza, że nawet potroi się) liczba zgonów z powodu HCV, dlatego też WHO określiła zakażenie wirusem C zapalenia wątroby jako viral time bomb [6].

Do ryzyka nabycia zakażenia HCV zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się zalicza się: przetoczenie preparatów krwiopochodnych i przeszczepienie narządów wcześniej nie zbadanych współcześnie dostępnymi technikami, używanie niesterylnego sprzętu medycznego, hemodializę, dożylne przyjmowanie narkotyków, ekspozycję zawodową (np. zakłucie zakażoną igłą), a także tatuaże i ryzykowne zachowania seksualne. W krajach rozwijających się zwraca się przede wszystkim uwagę na rolę źle wykonywanych niektórych procedur medycznych (zwłaszcza dotyczy to iniekcji) i używanie niesterylnego sprzętu.

Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych przez WHO, w Polsce zakażenie HCV dotyczy około 1,4% populacji [7], a liczba nowo wykrywanych infekcji zwiększa się. Współczynnik zapadalności (de facto obrazujący wykrywalność, gdyż ujęte są w nim zarówno zakażenia świeże, jak i nabyte w przeszłości) wzrósł z 2,58 w 1997 roku do 4,9/100 tys. mieszkańców w 2002 roku [5,8j. Jednakże wykrywane infekcje to najczęściej zakażenia nabyte w przeszłości. Rzeczywista liczba świeżych zakażeń nie jest znana, gdyż wywołane przez HCV schorzenie od początku przebiega najczęściej skrycie. Dlatego też WZW typu C zwykle jest wykrywane przypadkowo lub w późnej objawowej (marskość wątroby/pierwotny rak wątroby) fazie zakażenia.

Na Świecie około 2 mld ludzi miało kontakt z HBV, a ponad 350 mln choruje na przewlekłe WZW B, z czego około 15-25% umrze z powodu niekorzystnego przebiegu i skutków tego zakażenia – marskości wątroby lub pierwotnego raka tego narządu.

WZW typu B i/lub C jako zakażenie szpitalne.

Zakażenia szpitalne pojawiły się wraz z powstaniem pierwszych szpitali. Wiadomo, że nie jest możliwe całkowite ich wyeliminowanie. W krajach rozwiniętych ocenia się częstość ich występowania mniej więcej na 5-10% wszystkich hospitalizowanych. W Polsce odsetek ten nie jest znany, gdyż – jak dotąd – prowadzony byt bierny, źle zorganizowany system rejęstracji.

Skutkowało to tym, iż przez szereg lat w wielu województwach nie zgłoszono ani jednego zakażenia nozokomialnego. Od momentu wprowadzenia nowej ustawy o chorobach zakaźnych i aktywnej działalności Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych, który opracował System Czynnej Rejestracji Zakażeń Szpitalnych, obserwuje się stopniową poprawę w tym aspekcie. Nadal jednak nie jest znana rzeczywista skala problemu.

Od kilku już lat w dochodzeniach epidemiologicznych podnosi się udział służby zdrowia w szerzeniu się zakażeń wirusami hepatotropowymi B i C. Właściwości tych wirusów, takie, jak na przykład, mała wrażliwość na środki fizyko-chemiczne i warunki środowiska, duża zakaźność (zwłaszcza dotyczy to HBV), brak skutecznej profilaktyki czynnej (HCV), sprawiają, że patogeny te łatwo mogą szerzyć się w środowisku szpitalnym. Źródłem zakażenia jest chory człowiek (pacjent, dawca krwi lub narządów, a także personel), a transmisja zachodzi najczęściej w czasie używania niedostatecznie wysterylizowanego sprzętu wielokrotnego użytku, powtórnego wykorzystywania narzędzi pierwotnie przeznaczonych do jednorazowego użytku, zakłuć lub skaleczeń, ekspozycji materiału zakaźnego na błony śluzowe, podania zainfekowanych preparatów krwiopochodnych itp. a także nieprzestrzegania standardów higieny podczas procesów diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych.

Np. po powszechnym wprowadzeniu sprzętu jednorazowego użytku i szczepień, dzięki czemu znacznie poprawiła się sytuacja epidemiologiczna WZW typu B, nadal w Polsce zakażenia tym wirusem nabywa się w kontaktach ze służbą zdrowia. Ocenia się, że dotyczy to około 55-60% infekcji [3].

Również w przypadku zakażenia HCV, w dochodzeniu epidemiologicznym u ponad 80% zakażonych ustala się wcześniejszy kontakt ze służbą zdrowia [9, 10]. Do najważniejszych czynników ryzyka należą, iniekcje ambulatoryjne, zabiegi chirurgiczne, leczenie stomatologiczne [10]. Należy zwrócić uwagę na często występujące błędy i zaniedbania przy wykonywaniu rutynowych procedur, które niejednokrotnie przyczyniają się do transmisji omawianych wirusów.

Światowa Organizacja Zdrowia podkreśla rolę iniekcji jako procedur obarczonych dużym ryzykiem zakażenia HBV i HCV. Ocenia się, iż rocznie nawet 2 min zakażeń HCV (co stanowi około 50% rocznych zakażeń, a niektóre materiały wskazują nawet na możliwość 4,7 min zakażeń rocznie tą drogą) i 20 min transmisji HBV może być spowodowane wykonywaniem iniekcji zakażonym sprzętem lub przeprowadzaniem procedury w niewłaściwy sposób [6, 11, 12].

Niestety, z praktyki wiadomo, iż również w Polsce nierzadko popełniane są błędy przy wykonywaniu tej procedury. Przykładem może tu być choćby, często obserwowane, niezmienianie rękawiczek (lub tez ich nieużywanie) przy iniekcjach wykonywanych kolejnym pacjentom.

Osobnym problemem, na jaki zwraca się uwagę, poruszając temat zakażeń HBV i HCV w Polsce, są nieprawidłowości związane z kontrolą skuteczności i jakości procesów sterylizacji i dezynfekcji. Mimo iż obserwuje się stopniową poprawę w zakresie stanu sanitarno–technicznego zgodnego z wytycznymi, ujętymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 1992 roku [13], to jednak głównie z racji niedoborów finansowych proces ten przebiega z utrudnieniami i ze znacznym opóźnieniem [14].

Najczęściej zwraca uwagę brak centralnych sterylizatorni/komór dezynfekcyjnych, niedoposażenie w autoklawy, niejednokrotnie wyposażenie placówek w przestarzały sprzęt, stosowanie w ograniczonym zakresie sterylizacji gazowej, brak oddzielnych pomieszczeń do dezynfekcji endoskopów, niedobór personelu ze specjalnością sterylizacji materiałów medycznych i w związku z tym popełnianie błędów przez niewyszkolonych pracowników, częsty brak wykonywania procesów kontroli jakości sterylizacji itp. [14,15,16].

W raporcie Państwowej Inspekcji Pracy zwrócono również uwagę na niedobór środków ochrony indywidualnej pracowników, nieprzestrzeganie reżimu sanitarnego oraz częsty brak instrukcji dotyczących bezpieczeństwa pracy z materiałem zakaźnym i prowadzenia procesów sterylizacji [15], co stwarza ryzyko możliwości transmisji szpitalnej i zawodowej zakażeń.

Obecnie około 3% światowej populacji jest zakażona HCV, tj. około 170 mln ludzi.


Światowe standardy przeciwdziałania szerzeniu się zakażeń HBV/HCV.

Często podkreśla się ważną rolę aktów prawnych w organizowaniu szeregu działów zdrowia publicznego. Przepisy te (lokalne oraz międzynarodowe) regulują ważne z epidemiologicznego i ekonomicznego punktu widzenia sektory. Regulacje te najczęściej jednoznacznie określają normy oraz zakres działania podmiotów, do których się odnoszą, a wiele z nich ma także zapisy określające sankcje związane z nieprzestrzeganiem tych przepisów. Ma to na celu egzekwowanie i wdrażanie w życie ustanowionych aktów prawnych [17]. Przedstawiciele Światowej Organizacji Zdrowia często zwracają uwagę na działy zdrowia publicznego związane z dużymi kosztami. Jednym z takich obszarów są zakażenia szpitalne.

Od wielu lat WHO postuluje również stworzenie międzynarodowej sieci nadzoru epidemiologicznego, co pozwoliłoby na wgląd w prawdziwą sytuację epidemiologiczną krajów uczestniczących w jej tworzeniu i opracowywaniu na tej podstawie odpowiednich programów zdrowotnych.

W 1994 roku Wspólnota Europejską wydała uchwałę dotyczącą działań w zakresie zdrowia publicznego, w której zwrócono uwagę na pierwszeństwo chorób zakaźnych [18]. W 1998 roku Parlament Europejski wydał decyzję o założeniu sieci nadzoru epidemiologicznego oraz kontroli chorób zakaźnych we Wspólnocie Europejskiej. Na liście kategorii chorób zakaźnych umieszczonych w załączniku wymienione są wirusowe zapalenia wątroby i zakażenia szpitalne [19]. W 1999 roku powołano Europejskie Centrum Epidemiologiczne, zaś 1.01.2003 r. weszła w życie decyzja Komisji Wspólnot Europejskich, uchwalona w marcu 2002 roku, ustalająca definicje przypadków określonych chorób zakaźnych, zgłaszanych do tegoż nadzoru epidemiologicznego Wspólnoty Europejskiej [20]. Podane w tym akcie prawnym informacje mają na celu ujednolicenie zgłaszanych i porównywanych danych. Dotyczy to zarówno poszczególnych krajów, jak i całej Wspólnoty Europejskiej. W aneksie do tej decyzji są wymienione również wirusowe zapalenia wątroby [20].

W 1992 roku Światowa Organizacja Zdrowia wystąpiła do wszystkich krajów w celu uwzględnienia w swoich kalendarzach szczepień do 1997 roku szczepień przeciw zakażeniu HBV. Do maja 2003 roku postulat ten zrealizowało 151 ze 192 krajów. Wprowadziły one rutynowe szczepienie dzieci, a w sześciu krajach uwzględniono także szczepienie dorosłych. Zgodnie z obecnym planem WHO, do 2007 roku wszystkie kraje mają mieć wprowadzone do swych narodowych kalendarzy szczepienia przeciw HBV. Prognozowane jest, że dzięki temu do 2010 roku pełnym szczepieniem objęte będzie 90% światowej populacji dzieci. Takie działania mają w konsekwencji spowodować zmniejszenie liczby zakażeń przewlekłych i ich następstw, a także liczbę osób z przewlekłym zakażeniem typu B, które stanowią rezerwuar wirusa. Mimo iż nie we wszystkich krajach wprowadzono obligatoryjne szczepienia, już teraz obserwuje się efekty poczynionych działań i gwałtowny spadek liczby świeżych zachorowań na WZW typu B [2].

Pierwsza konferencja WHO.

Problem zakażenia HCV zaczęto dostrzegać znacznie później. Pierwsza konferencja WHO, poświęcona zakażeniu HCV została zorganizowana dopiero w 1998 roku. Przeanalizowano wówczas dostępne dane na temat tego zakażenia i zaproponowano szereg działań mających na celu jego zapobieganie i kontrolę. Raport z tego spotkania został opublikowany w 1999 roku w „Journal of Viral Hepatitis” [6]. Zwraca się w nim uwagę na rolę transmisji szpitalnych w wielu krajach i proponuje tworzenie narodowych programów zwalczania tego zakażenia, WHO zaleca, aby programy te byty dostosowane do epidemiologii tych zakażeń i infrastruktury organizacji służby zdrowia danego państwa. Zwraca się jednak uwagę na to, aby we wszystkich krajach, zarówno rozwijających się, jak i rozwiniętych, położyć nacisk przede wszystkim na zapobieganie tym infekcjom. W dalszej kolejności, o ile pozwala na to stan finansowy państwa, pozostaje leczenie osób już zakażonych.

Raport ten zwraca przede wszystkim uwagę na zapobieganie zakażeniom szpitalnym (jako głównej drogi transmisji), a także kładzie nacisk na prawidłowe procesy sterylizacji i dezynfekcji oraz bezpieczeństwo iniekcji. W raporcie tym znajdują się szczegółowe wytyczne dotyczące zapobiegania, diagnostyki (w tym badań przesiewowych) i leczenia zakażeń HCV.

Należy również wspomnieć o poruszonej w raporcie kwestii zakażeń zawodowych i ich potencjalnych skutków wobec pacjenta. Z uwagi na rzadkie przypadki transmisji zakażenia z chorującego lekarza/pielęgniarki na pacjenta, nie są zalecane badania przesiewowe w kierunku zakażenia HCV pracowników służby zdrowia. W raporcie jest również podkreślone, iż nie ma potrzeby odsuwania osoby HCV(+) od stanowiska pracy z pacjentem, nawet jeśli jest ono związane z wykonywaniem procedur inwazyjnych. Natomiast położony jest nacisk na edukację takiego personelu. Wiele krajów zachodnich ma już w swojej legislacji odpowiednie akty prawne, dotyczące zatrudniania zakażonych pracowników.

Brak przepisów wykonawczych dotyczących sposobu prowadzenia rejestrów zakażeń zakładowych, sporządzania i trybu przekazywania raportów o ich występowaniu oraz zawierający także wzory takich dokumentów, co ogranicza ich praktyczne egzekwowanie.

 

Polskie regulacje prawne.

W Polsce problematyka zakażeń szpitalnych po raz pierwszy doczekała się regulacji prawnych dopiero na początku lat 80. ubiegłego stulecia. W 1981 roku odbyła się pierwsza konferencja poświęcona tej tematyce, a w 1983 roku Minister Zdrowia i Opieki Społecznej wydał rozporządzenie, w którym znalazła się pierwsza definicja zakażenia nozokomialnego oraz regulacje dotyczące rejestracji i zwalczania tych infekcji. Jednak akt ten nie znalazł odzwierciedlenia w życiu. Brak odpowiedniej infrastruktury szpitali oraz przerzucenie obowiązku zgłaszania takich zachorowań z inspektora sanitarnego na barki lekarzy powodował, iż w wielu województwach przez szereg lat nie zgłoszono ani jednego zakażenia szpitalnego.

Stare rozporządzenie zawierało również zapisy o powoływaniu w placówkach służby zdrowia zespołów do zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych. Jednak brak-ogólnopolskiej sieci nadzoru epidemiologicznego również przyczynił się do tego, iż przepis ten nie spełnił swojego zadania.

W 2001 roku uchwalono nową ustawę o chorobach zakaźnych [21], która w bardziej nowoczesny sposób traktuje opisywaną problematykę, a w artykule 26. zawiera również zapisy dotyczące nadzoru epidemiologicznego, co jest zgodne z przytoczoną powyżej decyzją Parlamentu Europejskiego. Taka sieć nadzoru epidemiologicznego jest tworzona w celu monitorowania sytuacji epidemiologicznej chorób zakaźnych i zapewnienia systemu wczesnego powiadamiania o zagrożeniu epidemicznym. Od czerwca 2003 roku obowiązują dwa akty wykonawcze dotyczące tego zagadnienia – Rozporządzenia Ministra Zdrowia [22, 23] :

  • jedno – dotyczące wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia, rozpoznania zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej, a także sposobu ich przekazywania;
  • drugie – w sprawie sposobu prowadzenia rejestrów zachorowań na choroby zakaźne i dodatnich wyników badań laboratoryjnych oraz sporządzania raportów o zarejestrowanych przypadkach.

W wymienionej ustawie znajdują się również zapisy poświęcone problematyce zakażeń szpitalnych. Akt ten nowelizuje i rozszerza pojęcie zakażenia szpitalnego. Obecnie definiowane jest ono jako zakładowe i – zgodnie z definicją – jest to takie zakażenie, które zostało nabyte w czasie pobytu w zakładzie opieki zdrowotnej, udzielającym całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych, a które nie było w okresie inkubacji w chwili przyjęcia do zakładu.

W artykułach 10-12 ustawy zawarte są przepisy dotyczące tych infekcji. Nakładają one na kierowników zakładów opieki zdrowotnej szereg obowiązków dotyczących przeciwdziałania szerzeniu się zakażeń zakładowych, w tym powołanie zespołu i komitetu kontroli zakażeń zakładowych oraz prowadzenie rejestrów tych infekcji i na tej podstawie dokonywania oceny sytuacji epidemiologicznej zakładu. Rejestry mają być tworzone na potrzeby szpitala i w celu tworzenia raportów dla Inspekcji Sanitarnej, co jest elementem sieci nadzoru epidemiologicznego.

Zapisy te – art. 11 i 12 – weszły w życie dopiero 1.01.2004 r., brak jest jednak przepisów wykonawczych dotyczących sposobu prowadzenia rejestrów zakażeń zakładowych, sporządzania i trybu przekazywania raportów o ich występowaniu oraz zawierających także wzory takich dokumentów, co ogranicza ich praktyczne egzekwowanie. Zakażenia wirusami hepatotropowymi wymykają się jednak lokalnym rejestrom szpitalnym, przede wszystkim z powodu długiego okresu wylęgania. Jednakże wirusowe zapalenia wątroby zgodnie z przytoczoną ustawą o chorobach zakaźnych [21], podlegają obowiązkowi zgłaszania do Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. Przeprowadzane tam dochodzenie epidemiologiczne i stworzenie odpowiednich rejestrów może zatem dać dobry wgląd w faktyczną sytuację epidemiologiczną tych zakażeń, przy czym nawet najlepiej prowadzony rejestr tych zakażeń nie jest nic warty, jeśli nie ma odzwierciedlenia w konkretnych działaniach, mających zapewnić ich zapobieganie.

Należy również zwrócić uwagę na art. 10 obowiązującej ustawy, który mówi, między innymi, iż: Kierownicy zakładów opieki zdrowotnej i osoby wykonujące zawody medyczne poza zakładami opieki zdrowotnej są obowiązane do zapewnienia przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowotnych obejmujących w szczególności:

  • warunki skutecznej sterylizacji materiałów medycznych, narzędzi i innego sprzętu medycznego oraz prowadzenia prawidłowych procesów dezynfekcji;
  • stosowanie indywidualnych środków ochrony pracowników (…).

Jak wiadomo z praktyki, zapisy te nie znajdują jeszcze pełnego odzwierciedlenia w życiu. Często ograniczony jest dostęp do takich środków, jak np. rękawiczki (w pewnych sytuacjach powinno się ich używać podwójnie). Również procesy sterylizacji i dezynfekcji w wielu zakładach opieki zdrowotnej są niedostateczne. Trzeba zwrócić uwagę na brak konkretnych regulacji prawnych, dotyczących procesu sterylizacji i dezynfekcji, jak to ma miejsce w innych krajach, gdzie sterylizatornie, aby funkcjonować, muszą mieć certyfikat wydany na podstawie audytu przeprowadzonego przez konsultantów specjalizujących się w tej dziedzinie. W Polsce brakuje takiego uprawomocnionego zespołu konsultacyjnego, którego zadaniem byłoby konsultowanie i orzekanie w zakresie sterylizacji i dezynfekcji [16].

Ważnym aspektem, który trzeba tu również poruszyć, są zakażenia zawodowe nabywane przez pracowników służby zdrowia. O wielkości tego zjawiska informują liczne publikacje [24, 25]. Powyżej przedstawiono stanowisko międzynarodowe odnośnie badań przesiewowych i odsuwania zakażonych pracowników od zajmowanych stanowisk pracy. W Polsce nie ma zapisów regulujących ten problem, a rozpoznanie WZW typu B lub C u pracownika bywa różnie traktowane przez pracodawcę. Jest to spowodowane niespójnością przepisów prawnych.

W naszym kraju zakażony lekarz, pielęgniarka czy inny personel medyczny może być odsunięty od zajmowanego stanowiska pracy na mocy art. 230 paragraf 1 Kodeksu Pracy w momencie, gdy ma rozpoznaną chorobę zawodową. Mówi on: W razie stwierdzenia u pracownika objawów wskazujących na powstawanie choroby zawodowej, pracodawca jest obowiązany, na podstawie orzeczenia lekarskiego, w terminie i na czas określony w tym orzeczeniu, przenieść pracownika do innej pracy nie narażającej go na działanie czynnika, który wywołał te objawy. Przepis ten dotyczy chorób zawodowych, w przypadku których dalsze działanie czynnika sprawczego może rzutować na przebieg schorzenia (np. choroba wibracyjna). Odsunięcie takie nie jest zatem spowodowane stanowieniem zagrożenia dla pacjenta lecz dbałością o dobro pracownika.

Zapis ten został uchwalony w celu ochrony pracownika przed dalszym działaniem czynnika wywołującego daną chorobę zawodową. Jednak w odniesieniu do wielu chorób zakaźnych, które są chorobami zawodowymi (m.in. WZW), zapis ten powinien mieć osobną wykładnię interpretacyjno-wykonawczą, przede wszystkim z uwagi na fakt, iż w tym przypadku dalsze narażenie na czynnik nie ma znaczenia tak istotnego, jak np. wibracja dla przebiegu schorzenia.

W Polsce brakuje uprawomocnionego zespołu konsultacyjnego, którego zadaniem byłoby konsultowanie i orzekanie w zakresie sterylizacji i dezynfekcji. 


Aspekty etyczne.

Natomiast możliwość transmisji na drodze pracownik – pacjent jak wynika z literatury, jest niezwykle ograniczona. Rozpatrując ryzyko zakażenia pacjenta od chorego personelu, warto zwrócić uwagę na aspekty etyczne, o których należy przypomnieć w procesie edukacji. Na pracownikach służby zdrowia ciąży nie tylko odpowiedzialność zawodowa, ale również moralna. Pracownik powinien być świadomy własnej zakaźności i nieetycznym jest niefrasobliwe postępowanie narażające pacjenta na zakażenie. W przypadku udowodnienia, iż np. zakażony lekarz czy pielęgniarka swoim niechlujnym działaniem doprowadzili do zakażenia pacjenta, mogą być pociągnięci do odpowiedzialności z powództwa cywilnego, jak również stanąć przed Komisją Odpowiedzialności Zawodowej. Jak do tej pory np. u Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej Dolnośląskiej Izby Lekarskiej nie złożono żadnego pozwu o indywidualne zaniedbanie działań doprowadzające do zakażenia pacjenta czy też o zatajenie przed pacjentem faktu własnej zakaźności. Do sądu pozywane są całe jednostki świadczące usługi medyczne, jednak wzrost świadomości dotyczącej zakażenia HCV wśród pacjentów może w przyszłości skutkować również indywidualnymi pozwami. Warto tu przytoczyć dwa zapisy nowego Kodeksu Etyki Lekarskiej:

  • Art. 8. Lekarz powinien przeprowadzać wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas.
  • Art. 11. Lekarz winien zabiegać o wykonywanie swego zawodu w warunkach, które zapewniają odpowiednią jakość opieki nad pacjentem. Zapisy te nakładają w równym stopniu określone obowiązki zarówno na lekarza, jak i jego pracodawcę.

O ile pierwszy zapis jest w dużej mierze przestrzegany, o tyle w codziennym życiu nie są widoczne efekty zacytowanego artykułu 11. Dowodzą tego liczne sprawy sądowe zakażonych pacjentów, raporty Państwowej Inspekcji Pracy oraz Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych itp. Może jest to spowodowane tym, że dotąd skutki nieprzestrzegania tego zapisu nie dotyczyły placówki/jednostki, lecz skarbu państwa, tzn. wszystkich podatników.

Celowość stworzenia Narodowego Programu Walki z zakażeniami HBV/HCV.

Obecnie w Polsce brak jest, poza próbami podejmowanymi na początku lat 80. i 90., narodowego programu walki z krwiopochodnymi wirusowymi zapaleniami wątroby, a potrzeba jest pilna. Zgodnie z zaleceniami WHO, program taki powinien być nastawiony przede wszystkim na profilaktykę tych infekcji.

Jednak aktualna sytuacja epidemiologiczna, dotycząca wirusowych zapaleń wątroby w naszym kraju skłania nas do uwzględnienia w programie aspektu już istniejących i wykrywanych przypadków zakażenia HBV i HCV. Również rola placówek służby zdrowia w transmisji tych infekcji nakazuje, aby profilaktyka zakażeń szpitalnych stała się priorytetem w tym programie.

W związku z powyższym, stosownie do apelu Światowej Organizacji Zdrowia, w krajowym programie zwalczania zakażeń HBV/HCV winny znaleźć się zapisy dotyczące:

  • poprawy stanu higieniczno-sanitarnego placówek służby zdrowia, w tym kontrola procesu sterylizacji i dezynfekcji (potrzebne są tu odpowiednie regulacje prawne, o czym była mowa powyżej) oraz poprawa dostępności do podstawowych środków ochrony przed zakażeniami (takich jak np. rękawiczki);
  • edukacji personelu i sprawdzania jej efektów w ramach kontroli zakażeń szpitalnych;
  • czynnego zapobiegania zakażeniom poprzez:
    – dostosowanie programów szczepień (obecnie dotyczy tylko HBV) do zmieniającej się sytuacji epidemiologicznej,- profilaktykę zakażeń związanych z przetaczaniem preparatów krwiopochodnych – badanie przesiewowe dawców z wykorzystaniem najnowszych technik diagnostycznych.

W narodowym programie winno znaleźć się też miejsce na szeroko rozumianą edukację społeczeństwa o innych niż szpitalna drogach szerzenia się tych infekcji, jak np. narkomania, tatuaże, droga seksualna.

Wiąże się z tym konieczność udoskonalenia systemu rejestracji zakażeń HBV/HCV. Wynika to z charakteru tych infekcji, a mianowicie długiego okresu ich wylęgania, co może powodować uwzględnianie ich w rejestrach placówek, w których doszło do zakażenia. Wydaje się, że korzystniejszym będzie upowszechnienie systemu rejestracji czynnej, który przy współpracy ze Stacją Sanitarno-Epidemiologiczną pozwoli zaktywizować udział epidemiologów placówek medycznych w procesie przeciwdziałania szerzeniu się wirusowych zapaleń wątroby jako zakażeń szpitalnych. Ten rodzaj zakażeń jest szczególnie czułym wskaźnikiem stanu higieniczno-sanitarnego placówki.

Konsekwencje tych zakażeń, w tym kliniczne (w 2003 roku zarejestrowano w Polsce 30 zgonów z powodu ostrego i 62 z powodu przewlekłego wirusowego. zapalenia wątroby typu B) [26], społeczne i ekonomiczne, są na tyle duże, że celowym staje się, poza profilaktyką, ujęcie w narodowym programie jednolitego systemu leczenia proponowanego rokrocznie (od kilku już lat) Ministerstwu Zdrowia przez grupę ekspertów.

Niezależnie od obecnie istniejących powodów nabywania zakażeń wirusami hepatotropowymi w Polsce, w narodowym programie winno znaleźć się też miejsce dla szeroko rozumianą edukację społeczenstwa o innych, niż szpitalna, drogach szerzenia się tych infekcji, jak np. narkomania, tatuaże, droga seksualna.

Obowiązujące już niektóre z wyżej wymienionych postulatów, jak na przykład szczepienia obowiązkowe przeciw WZW B wszystkich żywo urodzonych noworodków i innych wybranych grup populacyjnych czy dobrze funkcjonujący system kontroli dawstwa krwi i narządów, pozwalające do minimum ograniczyć ryzyko transmisji HBV i HCV, dają wymierne efekty, ale dodatkowo powinny być wspierane szeroką akcją edukacyjną, zmierzającą do poprawy ogólnospołecznej kultury higieny i standardów sanitarnych w codziennym życiu.

Piśmiennictwo:

  1. Komitet ds. zakażeń Szpitalnych, AM we Wrocławiu, pod red. Anny Przondo-Mordarskiej: Zakażenia szpitalne, etiologia i przebieg, Wydawnictwo Continuo 1999, 9-10.
  2. WHO Weekly epidemiological record, 2003 (78), 42, 366-370.
  3. Magdzik W.: Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby typu B i C w Polsce, z uwzględnieniem dzieci, Hepatologia Polska 1997 (Supl.1) 4, 5.
  4. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenia wątroby, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1999.
  5. Meldunek roczny 2002 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w 2002 r., opublikowany przez Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii.
  6. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of U a WHO Consultation organized In collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Boars, Antwerp, Belgium, J Viral Hep 1999, 6, 35-47.
  7. WHO Weekły epidemiological record, 1997, 72, 341-343.
  8. Meldunek roczny 1997 o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w 1997 r. opublikowany przez Państwowy Zakład Higieny, Zakład Epidemiologii.
  9. Dane Dolnośląskiej Wojewódzkiej Stacji Sanitamo-Epidemiologicznej.
  10. Wojtacha A., Juszczyk J.: Retrospektywna ocena czynników ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, na podstawie anonimowej ankiety, Przewodnik Lekarza, 2003 (9), 90-95.
  11. Hutin Y, Hauri A., Chiarello L, Cathlin M., Stiiwell B., Ghebrehiwet T. Garner J., and the Members of the Injection Safety Best Practices Development Group: Best infection control for intradennal, subcutaneous and intramuscular needle injections, Biuletin of the World Health Organisation 2003, 81, 491-500.
  12. Kane A., Lloyd J., Zaffran M., Simonsen L, Kane M.: Trans-mission of hepatitis B, hepatitis C and human immunodeficiency viruses through unsafe injections in the deyeloping world: model-based regional estimates, Biulletin of the WHO 1999, (77) 10, 801-806.
  13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 września 1992 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej, Dz. U. 92.74.366.
  14. Trybusz A.: Stan sanitarny kraju w 2001 r. Zakażenia 2003, 3-4,81-86.
  15. Sienkiewicz T: Szpitale szkodzą zdrowiu, Raport Państwowej Inspekcji Pracy; Służba Zdrowia, 2002, 11-14 (3107-3110), 11-12.
  16. Potrzebny centralny system sterylizacji. Wywiad z Barbarą Waszak i Elżbietą Kurowską; Zakażenia, 2002, 3-4, 22-26.>
  17. Wójkowska-Mach J., Różańska A., Bulanda M., Heczko P. B.: Zakażenia szpitalne w Polsce i na świecie – regulacje prawne. Zakażenia, 2002,1-2.
  18. Dz. U. WE nr C 165, z 17.6.1994, 1.>
  19. Decyzja nr 2119/98/EC Parlamentu Europejskiego oraz Rady l/ z dnia 24 września 1998 w sprawie założenia sieci nadzoru epidemiologicznego oraz kontroli chorób zakaźnych we Wspólnocie Europejskiej, DzUWE nr L268 z 03.10.1998,1-6.
  20. Decyzja Komisji Wspólnot Europejskich z dnia 19 marca 2002 r. ustalającą definicje przypadków w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci Wspólnoty Europejskiej na podstawie Decyzji No 2119/98/EC Parlamentu i Rady Europejskiej; 2002/253/EC; tekst polski opublikowany w „Meldunkach” PZH 1/A/03-8/A/03.
  21. 21. Ustawa o chorobach zakaźnych z dnia 24 września 2001 r., Dz. U. 01.126.3184.
  22. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2003 r. w sprawie wzorów formularzy zgłoszeń podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną, rozpoznania zachorowania na chorobę zakaźną oraz podejrzenia lub stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej oraz sposobu ich przekazywania, Dz. U. 03.90.853.
  23. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu prowadzenia rejestrów zachorowań na choroby zakaźne i dodatnich wyników badań laboratoryjnych oraz sporządzania raportów o zarejestrowanych przypadkach, Dz. U. 03.90.854.
  24. Dawydzik L. T: Stopień ryzyka narażenia pracowników opieki zdrowotnej na zakażenia., Zakażenia, 2001,2,3-6.
  25. Wacławik J., Gąsiorowski J., Inglot M., Andrzejak R., Gładysz A.: Epidemiologia chorób zawodowych o etiologii zakaźnej u pracowników służby zdrowia regionu wrocławskiego. Medycyna Pracy 2003 54 (6), 535-541.
  26. Zgony oraz podejrzenia zgonów z powodu chorób zakaźnych i wybranych zatruć zarejestrowane w Polsce w 2003 roku przez Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne; Meldunek PZH o zachorowaniach na choroby zakaźne i zatruciach związkami chemicznymi zgłoszonych w okresie od 1.01 do 15.01.2004 r. 1/A/04.